De flesta upptäcker att de har fettlever vid rutinmässiga hälsokontroller. Många patienter visar inga tydliga symtom eller tecken vid diagnosen, men trötthet är det vanligaste klagomålet. Trötthetens svårighetsgrad korrelerar dock inte direkt med graden av levervävnadsischemi. Tröttheten yttrar sig som en allmän svaghet, och patienterna rapporterar ofta ihållande illamående och sömnighet. Vissa kan uppleva obehag i övre högra delen av buken.Det primära fyndet vid fysisk undersökning är fetma. Över 50 % av de feta patienterna kan uppvisa hepatomegali. En minoritet kan utveckla spindelangiom och palmarerytem. Progression till cirros kan leda till ascites, blödning från brustna åderbråck i nedre delen av matstrupen eller leverencefalopati.
Diagnosen baseras på serumtester, bilddiagnostik och ultraljud. Den fysiska undersökningen visar mild till måttlig hepatomegali; serumtester visar förhöjda transaminaser, hyperlipidemi och förhöjt LDL-kolesterol. Triglyceriderna överstiger 1,7 mmol/l, medan HDL-kolesterolet förblir under 1,9 mmol/l.Fasteblodsockret överstiger 7,1 mmol/L och postprandialt blodsocker överstiger 7,8 mmol/L. Diffus fettlever uppvisar karakteristiska ultraljudsegenskaper: hyperekoiska foci, även kallade "ljus lever". Ultraljudsdiagnostik uppnår 90 % känslighet för fettlever med ≥50 % fettinnehåll. Leverbiopsi är fortfarande guldstandarden för patologisk bekräftelse.