De fleste oppdager at de har fettlever under rutinemessige helsesjekker. Mange pasienter viser ingen klare symptomer eller tegn ved diagnosen, og tretthet er den vanligste klagen. Imidlertid korrelerer ikke alvorlighetsgraden av tretthet direkte med graden av levervevsiskemi. Denne trettheten manifesterer seg som en generell svakhetstilstand, og pasientene rapporterer ofte om vedvarende ubehag og døsighet. Noen kan oppleve ubehag i høyre øvre del av magen.Det primære funnet ved fysisk undersøkelse er fedme. Over 50 % av overvektige pasienter kan ha hepatomegali. En minoritet kan utvikle edderkoppangiomer og palmar erytem. Progresjon til skrumplever kan føre til ascites, blødning fra rupturerte varicer i nedre del av spiserøret eller hepatisk encefalopati.
Diagnosen baseres på serumprøver, bildediagnostikk og ultralyd. Fysisk undersøkelse avdekker mild til moderat hepatomegali; serumprøver viser forhøyede transaminaser, hyperlipidemi og økt LDL-kolesterol. Triglyseridene overstiger 1,7 mmol/L, mens HDL-kolesterolet forblir under 1,9 mmol/L.fastende blodsukker overstiger 7,1 mmol/L, og postprandialt glukose overstiger 7,8 mmol/L. Diffus fettlever viser karakteristiske ultralydtrekk: hyperekkoiske foci, også kalt «lys lever». Ultralyddiagnose oppnår 90 % sensitivitet for fettlever med ≥50 % fettinnhold. Leverbiopsi er fortsatt gullstandarden for patologisk bekreftelse.