La maggior parte delle persone scopre di avere il fegato grasso durante i controlli sanitari di routine. Molti pazienti non mostrano sintomi o segni evidenti al momento della diagnosi, con la stanchezza che è il disturbo più comune. Tuttavia, la gravità della stanchezza non è direttamente correlata al grado di ischemia del tessuto epatico. Questa stanchezza si manifesta come uno stato generale di debolezza, con i pazienti che spesso riferiscono malessere persistente e sonnolenza. Alcuni possono avvertire fastidio nella parte superiore destra dell'addome.Il riscontro principale durante gli esami fisici è l'obesità. Oltre il 50% dei pazienti obesi può presentare epatomegalia. Una minoranza può sviluppare angiomi a ragno ed eritema palmare. La progressione verso la cirrosi può portare ad ascite, sanguinamento da varici rotte nell'esofago inferiore o encefalopatia epatica.
La diagnosi si basa su esami del siero, studi di imaging ed ecografia. L'esame fisico rivela un'epatomegalia da lieve a moderata; gli esami del siero mostrano transaminasi elevate, iperlipidemia e aumento del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL). I trigliceridi superano 1,7 mmol/L, mentre il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) rimane al di sotto di 1,9 mmol/L.glicemia a digiuno superiore a 7,1 mmol/L e glicemia postprandiale superiore a 7,8 mmol/L. Il fegato grasso diffuso presenta caratteristiche ecografiche tipiche: focolai iperecogeni, noti anche come "fegato luminoso". La diagnosi ecografica raggiunge una sensibilità del 90% per il fegato grasso con un contenuto di grasso superiore al 50%. La biopsia epatica rimane il gold standard per la conferma patologica.