Die meisten Menschen entdecken bei Routineuntersuchungen, dass sie eine Fettleber haben. Viele Patienten zeigen bei der Diagnose keine eindeutigen Symptome oder Anzeichen, wobei Müdigkeit die häufigste Beschwerde ist. Der Schweregrad der Müdigkeit korreliert jedoch nicht direkt mit dem Ausmaß der Lebergewebeischämie. Diese Müdigkeit äußert sich in einem allgemeinen Schwächezustand, wobei Patienten häufig über anhaltendes Unwohlsein und Schläfrigkeit klagen. Einige können Beschwerden im rechten Oberbauch verspüren.Der wichtigste Befund bei der körperlichen Untersuchung ist Adipositas. Über 50 % der adipösen Patienten können eine Hepatomegalie aufweisen. Bei einer Minderheit können Spinnenangiome und Palmarerytheme auftreten. Das Fortschreiten zur Zirrhose kann zu Aszites, Blutungen aus rupturierten Varizen im unteren Ösophagus oder hepatischer Enzephalopathie führen.
Die Diagnose stützt sich auf Serumtests, bildgebende Untersuchungen und Ultraschall. Die körperliche Untersuchung zeigt eine leichte bis mittelschwere Hepatomegalie; Serumtests zeigen erhöhte Transaminasen, Hyperlipidämie und erhöhtes Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin. Die Triglyceride liegen über 1,7 mmol/L, während das High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterin unter 1,9 mmol/L bleibt.Der Nüchternblutzucker liegt über 7,1 mmol/l und der postprandiale Blutzucker über 7,8 mmol/l. Eine diffuse Fettleber weist charakteristische Ultraschallmerkmale auf: hyperechoische Herde, auch als „helle Leber” bezeichnet. Die Ultraschalldiagnostik erreicht eine Sensitivität von 90 % für Fettleber mit einem Fettgehalt von ≥ 50 %. Die Leberbiopsie bleibt der Goldstandard für die pathologische Bestätigung.