Які існують варіанти лікування депресії у літніх людей? Лікування депресії залишається складним питанням.З 1950-х років основними підходами були фармакотерапія, електросудомна терапія та психотерапія. За останнє десятиліття стрімкий прогрес у розробці нових антидепресантів привів до появи на ринку США майже десяти нових препаратів, таких як бупропіон (Велбутрин), флуоксетин, сертралін, пароксетин, венлафаксин (Ефексор),ніфедипін, міртазапін (Azanax) та флувоксамін, що забезпечило більш ефективні засоби для лікування депресії. З іншого боку, психологічні фактори тісно пов'язані з появою депресивних симптомів. Клінічні контрольовані дослідження підтвердили ефективність психотерапії при депресії, яка також може запобігти рецидивам і поліпшити дотримання пацієнтами режиму лікування. Як медикаментозне лікування, так і психотерапія відіграють важливу роль у лікуванні депресії.
1. Загальне лікування
Хоча сучасні антидепресанти та електросудомна терапія демонструють сприятливу ефективність проти депресії, не можна нехтувати загальним лікуванням. Через зниження апетиту та психомоторну затримку харчові потреби пацієнтів часто не задовольняються; тому посилений догляд за харчуванням та харчові добавки мають першочергове значення в медичному лікуванні. Крім того, будь-які супутні фізичні захворювання повинні отримувати своєчасне та ретельне лікування.
Музична терапія може слугувати доповненням до фармакологічного лікування, регулюючи емоційний стан. Цей терапевтичний підхід поєднує медицину, психологію, фізику та музичну естетику, використовуючи структурні характеристики музичного мистецтва, фізичні властивості звуку та емоційний резонанс музики для гармонізації нейрофізіологічних функцій, поліпшення психологічного самопочуття та посилення соціальної взаємодії.Люди можуть використовувати музику для вираження емоцій та спілкування почуттів, тим самим звільняючись від внутрішньої депресії, тривоги та інших неприємних станів. Зокрема, літні пацієнти можуть покращити міжособистісні зв'язки за допомогою музичних занять, тим самим позбавляючись самотності та звільняючись від неприємних відчуттів, пов'язаних з фокусуванням уваги виключно на власному дискомфорті. Одночасно творчі музичні заняття зміцнюють самоповагу, приносячи емоційне задоволення та поведінкову адаптацію.Фармакотерапія
Депресія в літньому віці є поширеним психічним розладом серед літніх людей. Через специфічні біопсихосоціальні фактори у літніх людей її клінічна картина та лікування відрізняються від таких у молодших пацієнтів, причому фармакотерапія є особливим предметом уваги клініцистів.
Хоча антидепресанти, ефективні для молодших пацієнтів, можуть бути корисними і для літніх людей, при їх виборі необхідно враховувати побічні реакції та потенційні взаємодії з іншими ліками.
(1) Трициклічні антидепресанти: При призначенні трициклічних антидепресантів (ТСА) для лікування геріатричної депресії пацієнти повинні пройти комплексне фізичне обстеження та рутинну електрокардіограму. Необхідний ретельний моніторинг серцевої токсичності, ортостатичної гіпотензії та антихолінергічних побічних ефектів.
① Серцева токсичність: Моніторинг концентрації препарату в плазмі крові знижує ризик токсичності. Ефективні концентрації в плазмі крові у літніх пацієнтів аналогічні концентраціям у молодших осіб, хоча для досягнення терапевтичного рівня необхідні менші дози. Крім того, метаболіти цих препаратів, що утворюються в травному тракті, виявляють активність і серцеву токсичність; їх гідролізовані метаболіти виводяться нирками.> концентрації подібні до концентрацій у молодших пацієнтів, але літнім людям потрібні менші дози для досягнення терапевтичних рівнів. Крім того, метаболіти цих препаратів, що утворюються в травному тракті, зберігають активність і кардіологічну токсичність. Їх гідролізовані метаболіти виводяться нирками; пацієнти з нирковою недостатністю можуть відчувати токсичність через підвищені концентрації метаболітів, навіть якщо рівні вихідного препарату залишаються в терапевтичних межах. Електрокардіограми можуть контролювати кардіологічну токсичність ТСА,Подовження QRS вказує на ранню токсичність. Літні пацієнти повинні регулярно проходити моніторинг ЕКГ з порівнянням результатів до та після лікування. ② Ортостатична гіпотензія: поширений побічний ефект ТСА, який може спричинити падіння та переломи у літніх пацієнтів.③ Антихолінергічні побічні реакції: периферичні антихолінергічні ефекти проявляються у вигляді сухості в роті, затуманення зору та запорів, які особливо виражені у літніх людей. Центральні антихолінергічні ефекти мають більш серйозні наслідки, включаючи дезорієнтацію, сплутаність свідомості, збудження та потенційне прогресування до делірію, судом, коми та смерті.Надмірне дозування ТСА або супутнє застосування з іншими антихолінергічними засобами може спричинити численні центральні антихолінергічні побічні реакції. Отже, коли літні пацієнти, які приймають ТСА, виявляють порушення свідомості, амнезію або делірій, слід в першу чергу припинити прийом антидепресантів. Через тривалий період напіввиведення цих препаратів у літніх людей центральні антихолінергічні ефекти можуть зберігатися до одного тижня після припинення прийому.ТСА вторинних амінів, такі як нортриптилін і дезипрамін (трициклічний іміпрамін), виявляють менший антихолінергічний ефект, седативну дію та гіпотензивну дію порівняно з препаратами третинних амінів. Отже, вони частіше призначаються літнім пацієнтам. Крім того, деякі дослідження показують, що препарати вторинних амінів не мають значного впливу на когнітивні функції або пам'ять.
У фізично здорових літніх пацієнтів з депресією нортриптилін викликає значно менше ортостатичної гіпотензії, ніж іміпрамін, амітриптилін, доксепін або дезипрамін (трициклічні антидепресанти). У депресивних пацієнтів із серцевими захворюваннями ортостатична гіпотензія, викликана нортриптиліном, також є незначною.Дослідження пацієнтів з депресією та застійною серцевою недостатністю показують, що ортостатична гіпотензія, спричинена іміпраміном, також є незначною. Спостереження за пацієнтами з депресією та застійною серцевою недостатністю показують, що частота ортостатичної гіпотензії, спричиненої іміпраміном, становить 50%, порівняно з лише 5% для дезипраміну.Серед пацієнтів з депресією та атріовентрикулярною блокадою першого ступеня 32% припинили прийом дезипраміну (нориміпраміну) через ортостатичну гіпотензію, порівняно з лише 5% тих, хто приймав нортриптилін. Однак для пацієнтів з блокадою ніжок пучка Гіса в анамнезі нортриптилін, як і інші ТСА, може викликати серйозні реакції. Для таких пацієнтів на даний момент не існує дійсно безпечних трициклічних антидепресантів.
Проте не можна не брати до уваги значну клінічну ефективність третинних амінових ТСА (іміпрамін, амітриптилін, доксепін) при лікуванні депресії у літніх людей.Клініцисти вже давно накопичили великий досвід лікування депресії у літніх людей за допомогою цих препаратів. Лікування зазвичай починається з низьких доз (12,5–25 мг/день) з поступовим титруванням і мінімізацією супутніх ліків. Ретельний моніторинг побічних ефектів і концентрації препарату в плазмі крові залишається надзвичайно важливим. На сьогодні ці препарати залишаються широко використовуваними у літніх пацієнтів, демонструючи значну ефективність проти поширених симптомів депресії у літніх людей, таких як тривога і безсоння.
(2) Тетрациклічні антидепресанти: Тетрациклічні антидепресанти, представлені мапротиліном і міансеріном, також можуть застосовуватися для лікування геріатричної депресії.
Мапротилін є кращим вибором для літніх пацієнтів завдяки його м'яким антихолінергічним та серцево-судинним побічним ефектам. Цей препарат діє як інгібітор зворотного захоплення норадреналіну.Коли інгібітори зворотного захоплення серотоніну виявляються неефективними для літніх пацієнтів з депресією, можна розглянути можливість застосування мапротиліну. Однак слід бути обережними щодо його потенційної здатності викликати судоми, особливо у слабких літніх людей з патологією головного мозку.
Міансерін має седативний та анксіолітичний ефекти без антихолінергічної активності або значних серцево-судинних побічних реакцій, включаючи кардіотоксичність. Він підходить для літніх пацієнтів та пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, хоча його потенціал щодо спричинення гранулоцитопенії вимагає уваги.
Амоксапін — ще один новий антидепресант. Однак через його антихолінергічні побічні ефекти та побічні ефекти на нервово-рухову систему, такі як гостра дистонія, паркінсонізм, нейролептичний злоякісний синдром та пізня дискінезія, він не підходить для застосування при депресії у літніх людей.
(3) Інгібітори моноаміноксидази: Оскільки рівень моноаміноксидази в організмі людини збільшується з віком, інгібітори моноаміноксидази (ІМАО) теоретично можуть бути етіологічним засобом лікування депресії у літніх людей. Крім того,МАОІ демонструють значну ефективність при лікуванні тривоги, болю та інших соматизованих симптомів, які часто супроводжують геріатричну депресію. Однак їх застосування у літніх людей залишається обмеженим через такі недоліки, як ризик гіпертонічних кризів, обмеження в харчуванні та обмеження в лікуванні.
ІМАО нового покоління є оборотними, а селективні інгібітори МАО-А мають значні переваги в лікуванні депресії у літніх людей. На відміну від необоротних препаратів, які вимагають двотижневого періоду виведення з організму при переході на інші антидепресанти, селективні інгібітори МАО-А досягають повного відновлення функції МАО-А протягом 24 годин після припинення прийому.Активність моноаміноксидази повністю відновлюється протягом 24 годин після припинення прийому. Крім того, дозволено вживання тираміну в дозі до 100 мг/день, що виключає дієтичні обмеження за умови помірного споживання тираміну. Моклобемід є представником цього класу препаратів.На відміну від неселективних інгібіторів МАО, його побічні ефекти не включають ортостатичну гіпотензію, набряки, збільшення ваги або зниження сексуальної функції. Побічні реакції рідко реєструються, іноді відзначаються нудота та безсоння. Він не має антихолінергічних ефектів і кардіологічної токсичності, а також не погіршує пам'ять. Дослідження, в яких моклобемід застосовувався для лікування депресії у пацієнтів з хворобою Альцгеймера, показують, що препарат має унікальну ефективність проти депресивних і когнітивних симптомів при цьому захворюванні.