Yaşlılık depresyonu için hangi tedavi seçenekleri vardır? Depresyonun yönetimi zorlu bir konu olmaya devam etmektedir.1950'lerden bu yana, birincil yaklaşımlar arasında farmakoterapi, elektrokonvülsif terapi ve psikoterapi yer almaktadır. Son on yılda, yeni antidepresanlarda hızlı ilerlemeler, bupropion (Wellbutrin), fluoksetin, sertralin, paroksetin, venlafaksin (Effexor),nifedipin, mirtazapin (Azanax) ve fluvoksamin gibi yaklaşık on yeni antidepresan piyasaya sürülmüştür. Bu ilaçlar, depresyon tedavisinde daha etkili araçlar sunmaktadır. Öte yandan, psikolojik faktörler depresif semptomların ortaya çıkmasıyla yakından ilgilidir. Klinik kontrollü çalışmalar, depresyon tedavisinde psikoterapinin etkinliğini doğrulamıştır. Psikoterapi, nüksetmeyi önleyebilir ve hastaların tedaviye uyumunu artırabilir. Hem ilaç tedavisi hem de psikoterapi, depresyon tedavisinde çok önemli bir rol oynamaktadır.
1. Genel Yönetim
Günümüz antidepresanları ve elektrokonvülsif terapi depresyona karşı olumlu bir etkinlik gösterse de, genel yönetim ihmal edilmemelidir. İştah azalması ve psikomotor retardasyon nedeniyle, hastaların beslenme ihtiyaçları sıklıkla karşılanamamaktadır; bu nedenle, tıbbi tedavide beslenme bakımının ve besin takviyelerinin iyileştirilmesi büyük önem taşımaktadır. Ayrıca, eşlik eden herhangi bir fiziksel hastalık da hızlı ve kapsamlı bir şekilde tedavi edilmelidir.
Müzik terapisi, duygusal durumları düzenleyerek farmakolojik tedavinin bir tamamlayıcısı olarak hizmet edebilir. Bu terapötik yaklaşım, tıp, psikoloji, fizik ve müzik estetiğini birleştirir. Müzik sanatının yapısal özelliklerini, sesin fiziksel özelliklerini ve müziğin duygusal rezonansını kullanarak nörofizyolojik fonksiyonları uyumlu hale getirir, psikolojik iyilik halini iyileştirir ve sosyal etkileşimi güçlendirir.Bireyler, duygularını dışa vurmak ve hislerini iletmek için müziği kullanabilir, böylece içsel depresyon, kaygı ve diğer rahatsız edici durumlardan kurtulabilirler. Özellikle yaşlı hastalar, müzik faaliyetleri yoluyla kişilerarası bağlantılarını güçlendirebilir, böylece yalnızlıktan kurtulabilir ve yalnızca kendi rahatsızlıklarına odaklanmanın verdiği sıkıntıdan kurtulabilirler. Aynı zamanda, yaratıcı müzik faaliyetleri, öz saygı davranışlarını güçlendirerek duygusal doyumu ve davranışsal uyumu sağlar.Farmakoterapi
Yaşlılıkta depresyon, yaşlılar arasında yaygın bir ruhsal bozukluktur. Yaşlılarda görülen belirli biyopsikososyal faktörler nedeniyle, klinik görünümü ve tedavisi genç hastalardan farklıdır ve farmakoterapi klinisyenler için özel bir odak noktası haline gelmiştir.
Klinik uygulamada, genç hastalar için etkili olan antidepresanlar yaşlılar için de benzer şekilde etkilidir. Ancak, yaşlılar için seçim yapılırken yan etkiler ve olası ilaç etkileşimleri dikkate alınmalıdır.
(1) Trisiklik Antidepresanlar: Geriatrik depresyon için trisiklik antidepresanlar (TCA'lar) reçete edilirken, hastalar kapsamlı fizik muayenelerden ve rutin elektrokardiyogramlardan geçirilmelidir. Kardiyak toksisite, ortostatik hipotansiyon ve antikolinerjik yan etkiler için yakın izleme gereklidir.
① Kardiyak Toksisite: Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi toksisite riskini azaltır. Yaşlı hastalarda etkili plazma konsantrasyonları genç bireylerdekine benzerdir, ancak terapötik seviyelere ulaşmak için daha düşük dozlar gereklidir. Ek olarak, bu ilaçların sindirim metabolitleri aktivite ve kardiyak toksisite gösterir; hidrolize metabolitleri böbrekler yoluyla atılır.> konsantrasyonları genç hastalarinkine benzerdir, ancak yaşlı bireyler terapötik seviyelere ulaşmak için daha düşük dozlara ihtiyaç duyar. Ek olarak, bu ilaçların sindirim metabolitleri aktivite ve kardiyak toksisiteyi korur. Hidrolize metabolitleri böbrekler yoluyla atılır; bu nedenle, böbrek yetmezliği olan hastalar, ana ilaç seviyeleri terapötik aralıklar içinde kalsa bile, yüksek metabolit konsantrasyonları nedeniyle toksisite yaşayabilir. Elektrokardiyogramlar TCA kardiyak toksisitesini izleyebilir,QRS uzaması erken toksisiteyi gösterir. Yaşlı hastalar, tedavi öncesi karşılaştırmalarla düzenli EKG izleminden geçmelidir. ② Ortostatik hipotansiyon: TCA'ların yaygın bir yan etkisi olup, yaşlı hastalarda düşme ve kırıklara neden olabilir.③ Antikolinerjik advers reaksiyonlar: Periferik antikolinerjik etkiler ağız kuruluğu, bulanık görme ve kabızlık şeklinde ortaya çıkar ve özellikle yaşlılarda belirgindir. Santral antikolinerjik etkiler, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, ajitasyon ve deliryum, konvülsiyonlar, koma ve ölüme kadar ilerleyebilen daha ciddi sonuçlara yol açar.Aşırı TCA dozu veya diğer antikolinerjik ajanlarla eşzamanlı kullanım, çok sayıda merkezi antikolinerjik advers reaksiyonu tetikleyebilir. Sonuç olarak, TCA alan yaşlı hastalarda bilinç bozukluğu, amnezi veya deliryum görüldüğünde, antidepresanın kesilmesi öncelikli olarak düşünülmelidir. Yaşlılarda ilacın yarı ömrünün uzaması nedeniyle, merkezi antikolinerjik etkilerin ortadan kalkması genellikle ilacın kesilmesinden bir hafta sonra gerçekleşir.Nortriptilin ve desipramin (trisiklik imipramin) gibi ikincil amin TCA'lar, üçüncül amin ajanlara kıyasla daha az antikolinerjik, sedatif ve hipotansif etki gösterir. Sonuç olarak, yaşlılar için daha sık reçete edilen TCA'lardır. Ayrıca, bazı çalışmalar ikincil amin ilaçların biliş veya hafıza üzerinde önemli bir etkisi olmadığını göstermektedir.
Depresyonu olan fiziksel olarak sağlıklı yaşlı hastalarda, nortriptilin imipramin, amitriptilin, doksepin veya desipramin (trisiklik antidepresan) ile karşılaştırıldığında belirgin şekilde daha az ortostatik hipotansiyona neden olur. Kalp hastalığı olan depresif hastalarda, nortriptilin tarafından indüklenen ortostatik hipotansiyon da ihmal edilebilir düzeydedir.Konjestif kalp yetmezliği olan depresif hastalarda yapılan çalışmalar, imipraminin neden olduğu ortostatik hipotansiyonun da ihmal edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir. Konjestif kalp yetmezliği olan depresif hastalarda yapılan gözlemler, imipraminin neden olduğu ortostatik hipotansiyon insidansının %50 olduğunu, desipraminin ise sadece %5 olduğunu ortaya koymaktadır.Birinci derece atriyoventriküler bloklu depresif hastaların %32'si ortostatik hipotansiyon nedeniyle desipramin (norimipramin) kullanımını bırakırken, nortriptilin kullananların sadece %5'i bunu yapmıştır. Ancak, dal bloğu öyküsü olan hastalar için nortriptilin, diğer TCA'lar gibi, ciddi reaksiyonlara neden olabilir. Bu tür hastalar için şu anda gerçekten güvenli bir trisiklik antidepresan bulunmamaktadır.
Bununla birlikte, geriatrik depresyonda üçüncül amin TCA'ların (imipramin, amitriptilin, doksepin) önemli klinik etkinliği göz ardı edilmemelidir.Klinisyenler, bu ajanlarla yaşlılarda depresyon tedavisinde uzun yıllara dayanan kapsamlı deneyim birikimine sahiptir. Tedavi genellikle düşük dozlarda (12,5-25 mg/gün) başlar, doz kademeli olarak artırılır ve eşlik eden ilaçlar en aza indirilir. Yan etkiler ve plazma ilaç konsantrasyonlarının yakından izlenmesi hâlâ çok önemlidir. Bugüne kadar, bu ilaçlar yaşlı hastalarda yaygın olarak kullanılmaya devam etmekte ve anksiyete ve uykusuzluk gibi yaygın yaşlılık depresif semptomlarına karşı belirgin etkinlik göstermektedir.
(2) Tetrasiklik Antidepresanlar: Maprotilin ve mianserin ile temsil edilen tetrasiklik antidepresanlar da geriatrik depresyon tedavisinde kullanılabilir.
Maprotilin, hafif antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkileri nedeniyle yaşlı hastalar için tercih edilir. Bu ilaç, noradrenalin geri alım inhibitörü olarak etki eder.Serotonin geri alım inhibitörleri depresyonlu yaşlı hastalarda etkisiz olduğunda, maprotilin düşünülebilir. Ancak, özellikle beyin patolojisi olan zayıf yaşlı bireylerde nöbetlere neden olma potansiyeli nedeniyle dikkatli olunmalıdır.
Mianserin, antikolinerjik aktivite veya kardiyotoksisite dahil olmak üzere önemli kardiyovasküler yan etkiler olmaksızın sedatif ve anksiyolitik etkiler sunar. Granülositopeniye neden olma potansiyeli nedeniyle dikkatli olunması gerekmekle birlikte, yaşlı hastalar ve kardiyovasküler hastalığı olan hastalar için uygundur.
Amoxapine, daha yeni bir başka antidepresandır. Ancak, antikolinerjik yan etkileri ve akut distoni, Parkinsonizm, nöroleptik malign sendrom ve tardif diskinezi gibi nöromotor sistem üzerindeki yan etkileri nedeniyle, geriatrik depresyonda kullanım için uygun değildir.
(3) Monoamin oksidaz inhibitörleri: İnsan vücudundaki monoamin oksidaz düzeyleri yaşla birlikte arttığından, monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI'ler) teorik olarak geriatrik depresyonun etiyolojik tedavisini temsil edebilir. Ayrıca,MAOI'ler, yaşlılarda depresyona sıklıkla eşlik eden anksiyete, ağrı ve diğer somatize semptomlarda önemli bir etkinlik gösterir. Bununla birlikte, hipertansif kriz riski, diyet kısıtlamaları ve ilaç sınırlamaları gibi dezavantajları nedeniyle yaşlılarda kullanımları kısıtlıdır.
Yeni nesil MAOI'ler geri dönüşümlüdür ve seçici MAO-A inhibitörleri, yaşlılarda depresyon tedavisinde önemli avantajlar sunar. Diğer antidepresanlara geçildiğinde iki haftalık bir arınma süresi gerektiren geri dönüşümsüz ajanların aksine, seçici MAO-A inhibitörleri, kesildikten sonra 24 saat içinde MAO-A fonksiyonunun tamamen geri kazanılmasını sağlar.ve monoamin oksidaz aktivitesi, kesildikten sonra 24 saat içinde tamamen geri kazanılır. Ayrıca, 100 mg/günün altındaki tiramin alımı tolere edilir, bu da tiramin tüketiminin makul düzeyde kalması koşuluyla diyet kısıtlamalarını ortadan kaldırır. Moklobemid, bu sınıftaki temsilci ajandır.Seçici olmayan MAOI'lerden farklı olarak, yan etkileri ortostatik hipotansiyon, ödem, kilo alımı veya cinsel fonksiyon azalmasını içermez. Yan etkiler nadiren bildirilir, ara sıra mide bulantısı ve uykusuzluk görülür. Antikolinerjik etkileri ve kardiyak toksisitesi yoktur, hafızayı da bozmaz. Alzheimer hastalığı hastalarında depresyonu tedavi etmek için moklobemid kullanan çalışmalar, ilacın bu durumdaki depresif ve kognitif semptomlara karşı benzersiz bir etkinliğe sahip olduğunu göstermektedir.