Katere možnosti zdravljenja obstajajo za geriatrično depresijo? Obvladovanje depresije ostaja zahtevna naloga.Od 50. let 20. stoletja so primarni pristopi vključevali farmakoterapijo, elektrokonvulzivno terapijo in psihoterapijo. V zadnjem desetletju je hiter napredek na področju novih antidepresivov na ameriški trg prinesel skoraj deset novih zdravil, kot so bupropion (Wellbutrin), fluoksetin, sertralin, paroksetin, venlafaksin (Effexor),nifedipin, mirtazapin (Azanax) in fluvoksamin, ki zagotavljajo učinkovitejša orodja za zdravljenje depresije. Po drugi strani so psihološki dejavniki tesno povezani s pojavom depresivnih simptomov. Klinične kontrolirane študije so potrdile učinkovitost psihoterapije pri depresiji, ki lahko tudi prepreči ponovitev bolezni in izboljša upoštevanje zdravljenja s strani bolnika. Tako zdravila kot psihoterapija imajo ključno vlogo pri zdravljenju depresije.
1. Splošno zdravljenje
Čeprav sodobna antidepresiva in elektrokonvulzivna terapija kažejo ugodno učinkovitost pri zdravljenju depresije, splošnega zdravljenja ne smemo zanemariti. Zaradi zmanjšanega apetita in psihomotorične upočasnitve so prehranske potrebe bolnikov pogosto nezadovoljene, zato sta izboljšana prehranska nega in prehranska dopolnila ključnega pomena pri medicinskem zdravljenju. Poleg tega je treba vsako spremljajoče fizično obolenje takoj in temeljito zdraviti.
Glasbena terapija lahko služi kot dopolnilo farmakološkega zdravljenja z uravnavanjem čustvenih stanj. Ta terapevtski pristop združuje medicino, psihologijo, fiziko in glasbeno estetiko. Izkorišča strukturne značilnosti glasbene umetnosti, fizikalne lastnosti zvoka in čustveno resonanco glasbe za usklajevanje nevrofizioloških funkcij, izboljšanje psihološkega počutja in okrepitev socialne interakcije.Posamezniki lahko uporabijo glasbo za izražanje čustev in sporočanje občutkov, s čimer sprostijo notranjo depresijo, tesnobo in druga stresna stanja. Zlasti za starejše paciente lahko sodelovanje v glasbenih dejavnostih izboljša medosebne odnose, lajša osamljenost in jih osvobodi obsedenosti z osebnim nelagodjem. Hkrati ustvarjalne glasbene dejavnosti spodbujajo samospoštovanje, kar prinaša čustveno izpolnitev in prilagajanje vedenja.Farmakoterapija
Depresija v poznejšem življenju je pogosta duševna motnja med starejšimi. Zaradi specifičnih biopsihosocialnih dejavnikov pri starejših odraslih se njena klinična slika in zdravljenje razlikujeta od tistih pri mlajših bolnikih, pri čemer je farmakoterapija posebej pomembna za klinične zdravnike.
Čeprav lahko antidepresivi, ki so učinkoviti za mlajše bolnike, koristijo tudi starejšim, je pri izbiri treba upoštevati neželene učinke in morebitne interakcije med zdravili.
(1) Triciklični antidepresivi: Pri predpisovanju tricikličnih antidepresivov (TCA) za geriatrično depresijo je treba bolnike podvreči celovitim fizičnim pregledom in rutinskim elektrokardiogramom. Potrebno je natančno spremljanje srčne toksičnosti, ortostatne hipotenzije in antikolinergičnih neželenih učinkov.
① Srčna toksičnost: Spremljanje koncentracije zdravila v plazmi zmanjša tveganje toksičnosti. Učinkovite koncentracije v plazmi pri starejših bolnikih so podobne tistim pri mlajših posameznikih, čeprav so za doseganje terapevtskih ravni potrebne nižje odmerke. Poleg tega prebavni metaboliti teh zdravil kažejo aktivnost in srčno toksičnost; njihovi hidrolizirani metaboliti se izločajo prek ledvic.> koncentracije so podobne tistim pri mlajših bolnikih, vendar starejši posamezniki potrebujejo nižje odmerke, da dosežejo terapevtske ravni. Poleg tega prebavni metaboliti teh zdravil ohranjajo aktivnost in kardiotoksičnost. Njihovi hidrolizirani metaboliti se izločajo prek ledvic; zato lahko bolniki z ledvično okvaro doživijo toksičnost zaradi povišanih koncentracij metabolitov, tudi če ravni izhodnega zdravila ostanejo v terapevtskem območju. Elektrokardiogrami lahko spremljajo kardiotoksičnost TCA,Podaljšanje QRS kaže na zgodnjo toksičnost. Starejši bolniki morajo redno opravljati EKG-spremljanje s primerjavami pred zdravljenjem. ② Ortostatna hipotenzija: Pogost neželeni učinek TCA, ki lahko povzroči padce in zlome pri starejših bolnikih.③ Antikolinergični neželeni učinki: Periferni antikolinergični učinki se kažejo kot suha usta, zamegljen vid in zaprtje, ki so še posebej izraziti pri starejših. Centralni antikolinergični učinki imajo hujše posledice, vključno z dezorientacijo, zmedo, nemirom in potencialnim napredovanjem v delirij, konvulzije, komo in smrt.Prekomerno odmerjanje TCA ali sočasna uporaba z drugimi antikolinergičnimi sredstvi lahko povzroči več stranskih učinkov centralnih antikolinergikov. Zato je treba pri starejših bolnikih, ki jemljejo TCA in kažejo motnje zavesti, amnezijo ali delirij, prednostno prekiniti jemanje antidepresiva. Zaradi podaljšanega razpolovnega časa teh zdravil pri starejših lahko centralni antikolinergični učinki trajajo do enega tedna po prekinitvi jemanja.Sekundarni aminski TCA, kot sta nortriptilin in desipramin (triciklični imipramin), imajo manjši antikolinergični učinek, sedativni učinek in hipotenzivni učinek v primerjavi s terciarnimi aminskimi zdravili. Zato so pogosteje predpisani TCA za starejše. Poleg tega nekatere študije kažejo, da sekundarna aminska zdravila nimajo pomembnega vpliva na kognitivne sposobnosti ali spomin.
Pri fizično zdravih starejših bolnikih z depresijo nortriptilin povzroča znatno manj ortostatne hipotenzije kot imipramin, amitriptilin, doksepin ali desipramin (triciklični antidepresivi). Pri depresivnih bolnikih s srčnimi boleznimi je ortostatska hipotenzija, ki jo povzroča nortriptilin, prav tako zanemarljiva.Študije pri depresivnih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem kažejo, da je ortostatna hipotenzija, ki jo povzroča imipramin, prav tako zanemarljiva. Opazovanja pri depresivnih bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem kažejo, da je incidenca ortostatne hipotenzije, ki jo povzroča imipramin, 50 %, v primerjavi z le 5 % za desipramin.Med depresivnimi bolniki s prvo stopnjo atrioventrikularnega bloka je 32 % prekinilo jemanje desipramina (norimipramina) zaradi ortostatske hipotenzije, v primerjavi z le 5 % tistih, ki so jemali noritriptilin. Vendar pa lahko noritriptilin, podobno kot drugi TCA, pri bolnikih z anamnezo blokade veje snopa povzroči hude reakcije. Za takšne bolnike trenutno ne obstaja resnično varen triciklični antidepresiv.
Kljub temu pa ne smemo spregledati pomembne klinične učinkovitosti terciarnih aminov TCA (imipramin, amitriptilin, doksepin) pri geriatrični depresiji.Klinični zdravniki so že dolgo nabrali bogate izkušnje pri zdravljenju geriatrične depresije s temi zdravili. Zdravljenje se običajno začne z nizkimi odmerki (12,5–25 mg/dan), s postopnim titriranjem in zmanjšanjem sočasnih zdravil. Tesno spremljanje neželenih učinkov in koncentracij zdravila v plazmi ostaja bistveno. Do danes se ta zdravila še vedno široko uporabljajo pri starejših bolnikih, saj kažejo izrazito učinkovitost proti pogostim geriatričnim depresivnim simptomom, kot sta anksioznost in nespečnost.
(2) Tetraciklinski antidepresivi: Tetraciklinski antidepresivi, ki jih predstavljata maprotilin in mianserin, se lahko uporabljajo tudi pri zdravljenju geriatrične depresije.
Maprotilin je pri starejših bolnikih priljubljen zaradi blagih antikolinergičnih in kardiovaskularnih neželenih učinkov. To zdravilo deluje kot zaviralec ponovnega privzema noradrenalina.Kadar se zaviralci ponovnega privzema serotonina izkažejo za neučinkovite pri starejših bolnikih z depresijo, se lahko upošteva maprotilin. Vendar je potrebna previdnost glede njegovega potenciala za povzročanje epileptičnih napadov, zlasti pri šibkih starejših osebah z možgansko patologijo.
Mianserin ima sedativne in anksiolitične učinke brez antikolinergične aktivnosti ali pomembnih kardiovaskularnih neželenih učinkov, vključno s kardiotoksičnostjo. Primeren je za starejše bolnike in bolnike s kardiovaskularnimi boleznimi, čeprav je zaradi možnosti povzročanja granulocitopenije potrebna previdnost.
Amoxapin je še en novejši antidepresiv. Vendar pa zaradi antikolinergičnih stranskih učinkov in neželenih učinkov na nevromotorični sistem, kot so akutna distonija, parkinsonizem, nevroleptični maligni sindrom in tardivna diskinezija, ni primeren za uporabo pri geriatrični depresiji.
(3) Zaviralci monoamin oksidaze: Ker se raven monoamin oksidaze v človeškem telesu s starostjo povečuje, lahko zaviralci monoamin oksidaze (MAOI) teoretično predstavljajo etiološko zdravljenje geriatrične depresije. Poleg tegaMAOI kažejo znatno učinkovitost pri anksioznosti, bolečinah in drugih somatiziranih simptomih, ki pogosto spremljajo geriatrično depresijo. Vendar pa je njihova uporaba pri starejših še vedno omejena zaradi pomanjkljivosti, kot so tveganje za hipertenzivne krize, prehranske omejitve in omejitve pri jemanju zdravil.
MAOI nove generacije so reverzibilni, selektivni zaviralci MAO-A pa ponujajo znatne prednosti pri zdravljenju geriatrične depresije. Za razliko od ireverzibilnih sredstev, ki zahtevajo dvotedensko izločanje pri prehodu na druga antidepresiva, selektivni zaviralci MAO-A dosežejo popolno obnovitev funkcije MAO-A v 24 urah po prenehanju jemanja.Aktivnost monoamin oksidaze se v 24 urah po prenehanju jemanja popolnoma obnovi. Poleg tega je sprejemljiv vnos tiramina pod 100 mg/dan, kar odpravlja prehranske omejitve, če je uživanje tiramina zmerno. Moclobemid je reprezentativno zdravilo v tej skupini.Za razliko od neselektivnih MAOI njegovi neželeni učinki ne vključujejo ortostatske hipotenzije, edema, povečanja telesne teže ali zmanjšane spolne funkcije. Neželeni učinki so redko poročani, občasno se pojavljajo slabost in nespečnost. Nima antikolinergičnih učinkov in kardiotoksičnosti, prav tako ne slabi spomina. Študije, v katerih se moklobemid uporablja za zdravljenje depresije pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo, kažejo, da ima zdravilo edinstveno učinkovitost proti depresivnim in kognitivnim simptomom pri tej bolezni.