Aké možnosti liečby existujú pre geriatrickú depresiu? Liečba depresie zostáva náročnou úlohou.Od 50. rokov 20. storočia medzi primárne prístupy patrili farmakoterapia, elektrokonvulzívna terapia a psychoterapia. Za posledné desaťročie sa vďaka rýchlemu pokroku v oblasti nových antidepresív na americký trh dostalo takmer desať nových látok, ako napríklad bupropion (Wellbutrin), fluoxetín, sertralín, paroxetín, venlafaxín (Effexor),nifedipín, mirtazapín (Zynpta) a fluvoxamín, ktoré poskytujú účinnejšie prostriedky na liečbu depresie. Na druhej strane, psychologické faktory sú úzko spojené s nástupom depresívnych symptómov. Klinické kontrolované štúdie potvrdili účinnosť psychoterapie pri liečbe depresie, ktorá môže tiež zabrániť relapsu a zlepšiť dodržiavanie liečby pacientom. Liečba depresie sa opiera o lieky aj psychoterapiu.
1. Všeobecné riadenie
Hoci súčasné antidepresíva a elektrokonvulzívna terapia vykazujú priaznivú účinnosť proti depresii, nesmie sa zanedbávať všeobecné riadenie. V dôsledku zníženého apetítu a psychomotorickej retardácie sú nutričné potreby pacientov často neuspokojené, preto je v medicínskom riadení mimoriadne dôležitá zvýšená starostlivosť o stravu a nutričné doplnky. Okrem toho by sa akékoľvek súbežné fyzické ochorenia mali liečiť rýchlo a dôkladne.
Hudobná terapia môže slúžiť ako doplnok farmakologickej liečby tým, že reguluje emocionálne stavy. Tento terapeutický prístup integruje medicínu, psychológiu, fyziku a hudobnú estetiku. Využívá štrukturálne charakteristiky hudobného umenia, fyzikálne vlastnosti zvuku a emocionálnu rezonanciu hudby na harmonizáciu neurofyziologických funkcií, zlepšenie psychickej pohody a posilnenie sociálnej interakcie.Jednotlivci môžu využívať hudbu na ventilovanie emócií a komunikáciu pocitov, čím uvoľňujú vnútornú depresiu, úzkosť a iné stresujúce stavy. Najmä starší pacienti môžu prostredníctvom hudobných aktivít posilniť medziľudské vzťahy, čím uniknú osamelosti a oslobodia sa od stresu vyplývajúceho zo sústredenia sa výlučne na vlastné nepohodlie. Súčasne kreatívne hudobné aktivity posilňujú sebavedomé správanie, čo vedie k emocionálnemu naplneniu a adaptácii správania.Farmakoterapia
Depresia v neskoršom veku je častou duševnou poruchou u starších ľudí. Vzhľadom na špecifické bio-psychosociálne faktory u starších dospelých sa jej klinický obraz a liečba líšia od tých u mladších pacientov, pričom farmakoterapia je pre klinických lekárov osobitným zameraním.
Hoci antidepresíva účinné u mladších pacientov môžu byť prospešné aj pre starších ľudí, pri výbere je potrebné zohľadniť nežiaduce reakcie a potenciálne liekové interakcie.
(1) Tricyklické antidepresíva: Pri predpisovaní tricyklických antidepresív (TCA) na geriatrickú depresiu by pacienti mali podstúpiť komplexné fyzikálne vyšetrenia a rutinné elektrokardiogramy. Je potrebné dôsledné monitorovanie kardiálnej toxicity, ortostatickej hypotenzie a anticholinergických nežiaducich účinkov.
① Kardiálna toxicita: Monitorovanie plazmatickej koncentrácie lieku znižuje riziko toxicity. Účinné plazmatické koncentrácie u starších pacientov sú podobné ako u mladších jedincov, hoci na dosiahnutie terapeutických hladín sú potrebné nižšie dávky. Okrem toho sú aktívne metabolity týchto liekov tiež toxické pre srdce, pričom ich hydrolyzované metabolity sa vylučujú obličkami.> koncentrácie sú podobné ako u mladších pacientov, ale starší jedinci potrebujú nižšie dávky na dosiahnutie terapeutických hladín. Okrem toho metabolity týchto liekov v tráviacom trakte si zachovávajú aktivitu a kardiotoxicitu. Ich hydrolyzované metabolity sa vylučujú obličkami, takže pacienti s poruchou funkcie obličiek môžu pociťovať toxicitu v dôsledku zvýšených koncentrácií metabolitov, aj keď hladiny pôvodného lieku zostávajú v terapeutickom rozmedzí. Elektrokardiogramy môžu monitorovať kardiotoxicitu TCA,Predĺženie QRS indikuje skorú toxicitu. Starší pacienti by mali podstúpiť pravidelné monitorovanie EKG s porovnaním pred liečbou. ② Ortostatická hypotenzia: Bežný nežiaduci účinok TCA, ktorý môže spôsobiť pády a zlomeniny u starších pacientov.③ Nežiaduce účinky anticholinergik: Periférne anticholinergické účinky sa prejavujú suchom v ústach, rozmazaným videním a zápchou, ktoré sú zvlášť výrazné u starších osôb. Centrálne anticholinergické účinky majú závažnejšie dôsledky, vrátane dezorientácie, zmätenosti, nepokoja a potenciálneho progresu do delíria, kŕčov, kómy a smrti.Nadmerné dávkovanie TCA alebo súbežné užívanie s inými anticholinergikami môže vyvolať viacero centrálnych anticholinergických nežiaducich účinkov. Ak starší pacienti užívajúci TCA vykazujú poruchy vedomia, amnéziu alebo delírium, malo by sa uprednostniť vysadenie antidepresív. Vzhľadom na predĺžený polčas rozpadu týchto liekov u starších ľudí môžu centrálne anticholinergické účinky pretrvávať až jeden týždeň po vysadení.Sekundárne amínové TCA, ako je nortriptylín a desipramín (tricyklický imipramín), vykazujú menšie anticholinergické účinky, sedatívne účinky a hypotenzívne účinky v porovnaní s terciárnymi amínovými látkami. Preto sa starším pacientom predpisujú častejšie TCA. Niektoré štúdie navyše naznačujú, že sekundárne amínové lieky nemajú významný vplyv na kognitívne funkcie ani pamäť.
U fyzicky zdravých starších pacientov s depresiou vyvoláva nortriptylín výrazne menej ortostatickej hypotenzie ako imipramín, amitriptylín, doxepín alebo desipramín (tricyklické antidepresívum). U depresívnych pacientov so srdcovým ochorením je ortostatická hypotenzia vyvolaná nortriptylínom tiež zanedbateľná.Štúdie u depresívnych pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním naznačujú, že ortostatická hypotenzia vyvolaná imipramínom je tiež zanedbateľná. Pozorovania u depresívnych pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním odhalili výskyt ortostatickej hypotenzie vyvolanej imipramínom v 50 % prípadov, v porovnaní s iba 5 % v prípade desipramínu.Medzi depresívnymi pacientmi s atrioventrikulárnou blokádou prvého stupňa 32 % prerušilo liečbu desipramínom (norimipramínom) z dôvodu ortostatickej hypotenzie, v porovnaní s 5 % v prípade noretindrónu. U pacientov s anamnézou blokády ramienka bloku však noretindrón, podobne ako iné TCA, môže vyvolať závažné reakcie. Pre takýchto pacientov v súčasnosti neexistuje žiadne skutočne bezpečné tricyklické liečivo.
Napriek tomu nesmieme prehliadať významnú klinickú účinnosť terciárnych amínových TCA (imipramín, amitriptylín, doxepín) pri geriatrickej depresii.Klinickí lekári majú dlhoročné rozsiahle skúsenosti s liečbou geriatrickej depresie týmito látkami. Liečba sa zvyčajne začína nízkymi dávkami (12,5 – 25 mg/deň) s postupným titrovaním a minimalizáciou súbežnej medikácie. Naďalej je nevyhnutné dôsledné sledovanie nežiaducich účinkov a plazmatických koncentrácií lieku. K dnešnému dňu sa tieto lieky naďalej široko používajú u starších pacientov, kde preukazujú výraznú účinnosť proti bežným geriatrickým depresívnym symptómom, ako sú úzkosť a nespavosť.
(2) Tetracyklické antidepresíva: Tetracyklické antidepresíva, reprezentované maprotilínom a mianserínom, sa môžu tiež používať na liečbu geriatrickej depresie.
Maprotilín je preferovaný u starších pacientov kvôli svojim miernym anticholinergickým a kardiovaskulárnym nežiaducim účinkom. Tento liek pôsobí ako inhibítor spätného vychytávania noradrenalínu.Ak sa inhibítory spätného vychytávania serotonínu ukážu ako neúčinné u starších pacientov s depresiou, možno zvážiť použitie maprotilínu. Je však potrebná opatrnosť vzhľadom na jeho potenciál vyvolať záchvaty, najmä u krehkých starších osôb s patológiou mozgu.
Mirtazapín má sedatívne a anxiolytické účinky bez anticholinergickej aktivity, významných kardiovaskulárnych nežiaducich účinkov alebo kardiotoxicity. Je vhodný pre starších pacientov a pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami, hoci je potrebné venovať pozornosť jeho potenciálu spôsobiť granulocytopéniu.
Amoxapín je ďalšie novšie antidepresívum. Vzhľadom na jeho anticholinergické vedľajšie účinky a nežiaduce účinky na neuromotorický systém, ako sú akútna dystónia, parkinsonizmus, neuroleptický malígny syndróm a tardívna dyskinézia, nie je však vhodný na použitie pri geriatrickej depresii.
(3) Inhibítory monoaminooxidázy: Keďže hladiny monoaminooxidázy v ľudskom tele stúpajú s vekom, inhibítory monoaminooxidázy (MAOI) môžu teoreticky predstavovať etiologickú liečbu geriatrickej depresie. Okrem tohoMAOI vykazujú významnú účinnosť pri úzkosti, bolesti a iných somatizačných symptómoch, ktoré často sprevádzajú geriatrickú depresiu. Ich použitie u starších pacientov však obmedzujú nevýhody, ako je riziko hypertenzívnych kríz, diétne obmedzenia a obmedzenia liečby.
MAOI novej generácie sú reverzibilné a selektívne inhibítory MAO-A ponúkajú značné výhody pri liečbe geriatrickej depresie. Na rozdiel od ireverzibilných látok, ktoré vyžadujú dvojtýždňové vylučovanie pri prechode na iné antidepresíva, selektívne inhibítory MAO-A dosahujú úplné obnovenie funkcie MAO-A do 24 hodín od vysadenia.a aktivita monoaminooxidázy sa do 24 hodín od vysadenia úplne obnoví. Okrem toho je tolerovaný príjem tyramínu nižší ako 100 mg/deň, čím sa eliminujú diétne obmedzenia za predpokladu, že konzumácia tyramínu zostane mierna. Moclobemid je reprezentatívnym liekom v tejto triede.Na rozdiel od neselektívnych MAOI, jeho nežiaduce účinky nezahŕňajú ortostatickú hypotéziu, edém, prírastok na hmotnosti ani zníženú sexuálnu funkciu. Nežiaduce reakcie sa hlásia zriedkavo, príležitostne sa zaznamenala nevoľnosť a nespavosť. Nemá anticholinergické účinky ani kardiotoxickosť a nepoškodzuje pamäť. Štúdie využívajúce moklobemid na liečbu depresie u pacientov s Alzheimerovou chorobou naznačujú, že liek má jedinečnú účinnosť proti depresívnym a kognitívnym symptómom pri tomto ochorení.