Какие существуют методы лечения депрессии у пожилых людей? Лечение депрессии остается сложной проблемой.С 1950-х годов основными подходами были фармакотерапия, электросудорожная терапия и психотерапия. За последнее десятилетие благодаря быстрому прогрессу в области новых антидепрессантов на рынок США было выведено почти десять новых препаратов, таких как бупропион (Wellbutrin®), флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин (Effexor®),нифедипин, миртазапин (Azanax) и флувоксамин, что обеспечило более эффективные средства для лечения депрессии. С другой стороны, психологические факторы тесно связаны с появлением депрессивных симптомов. Клинические контролируемые исследования подтвердили эффективность психотерапии при депрессии, которая также может предотвратить рецидив и улучшить приверженность пациентов лечению. Как лекарства, так и психотерапия играют важную роль в лечении депрессии.
1. Общее лечение
Хотя современные антидепрессанты и электросудорожная терапия демонстрируют благоприятную эффективность в лечении депрессии, не следует пренебрегать общим лечением. Из-за снижения аппетита и психомоторной заторможенности потребности пациентов в питании часто не удовлетворяются; поэтому усиленное диетическое наблюдение и пищевые добавки имеют первостепенное значение в медицинском лечении. Кроме того, любые сопутствующие физические заболевания должны получать своевременное и тщательное лечение.
Музыкальная терапия может служить дополнением к фармакологическому лечению, регулируя эмоциональное состояние. Этот терапевтический подход объединяет медицину, психологию, физику и музыкальную эстетику. Он использует структурные характеристики музыкального искусства, физические свойства звука и эмоциональный резонанс музыки для гармонизации нейрофизиологических функций, улучшения психологического благополучия и усиления социального взаимодействия.Люди могут использовать музыку для выражения эмоций и передачи чувств, тем самым избавляясь от внутренней депрессии, тревоги и других состояний дистресса. Пожилые пациенты, в частности, могут укреплять межличностные связи с помощью музыкальных занятий, тем самым избавляясь от одиночества и освобождаясь от дистресса, связанного с сосредоточением исключительно на собственном дискомфорте. Одновременно творческие музыкальные занятия укрепляют самоуважение, принося эмоциональное удовлетворение и адаптацию поведения.Фармакотерапия
Депрессия в пожилом возрасте является распространенным психическим расстройством среди пожилых людей. Из-за специфических биопсихосоциальных факторов у пожилых людей ее клиническая картина и лечение отличаются от таковых у молодых пациентов, при этом фармакотерапия является предметом особого внимания врачей.
Хотя антидепрессанты, эффективные для молодых пациентов, могут быть полезны и для пожилых людей, при их выборе необходимо учитывать побочные реакции и потенциальные лекарственные взаимодействия.
(1) Трициклические антидепрессанты: при назначении трициклических антидепрессантов (ТЦА) для лечения гериатрической депрессии пациенты должны проходить комплексное медицинское обследование и рутинную электрокардиографию. Требуется тщательный мониторинг на предмет кардиотоксичности, ортостатической гипотензии и антихолинергических побочных эффектов.
① Кардиотоксичность: мониторинг концентрации препарата в плазме крови снижает риск токсичности. Эффективные концентрации в плазме крови у пожилых пациентов аналогичны концентрациям у молодых людей, однако для достижения терапевтического уровня требуются более низкие дозы. Кроме того, активные метаболиты этих препаратов также токсичны для сердца, а их гидролизованные метаболиты выводятся почками.> концентрации аналогичны концентрациям у молодых пациентов, но пожилым людям требуются более низкие дозы для достижения терапевтического уровня. Кроме того, пищеварительные метаболиты этих препаратов сохраняют активность и кардиотоксичность. Их гидролизованные метаболиты выводятся почками; таким образом, у пациентов с почечной недостаточностью может наблюдаться токсичность из-за повышенных концентраций метаболитов, даже если уровни исходного препарата остаются в терапевтических пределах. Электрокардиограммы позволяют контролировать кардиотоксичность ТСА,Удлинение QRS указывает на раннюю токсичность. Пожилые пациенты должны проходить регулярный мониторинг ЭКГ с сравнением результатов до и после лечения. ② Ортостатическая гипотензия: распространенный побочный эффект ТСА, который может вызывать падения и переломы у пожилых пациентов.③ Антихолинергические побочные реакции: периферические антихолинергические эффекты проявляются в виде сухости во рту, помутнения зрения и запоров, которые особенно выражены у пожилых людей. Центральные антихолинергические эффекты имеют более серьезные последствия, включая дезориентацию, спутанность сознания, возбуждение и возможное прогрессирование до делирия, судорог, комы и смерти.Чрезмерная дозировка ТСА или одновременный прием с другими антихолинергическими средствами может вызвать множественные побочные реакции центрального антихолинергического действия. Следовательно, когда пожилые пациенты, принимающие ТСА, демонстрируют нарушение сознания, амнезию или делирий, следует в первую очередь прекратить прием антидепрессанта. Из-за длительного периода полувыведения этих препаратов у пожилых людей центральные антихолинергические эффекты могут сохраняться до одной недели после прекращения приема.ТСА вторичного амина, такие как нортриптилин и дезипрамин (трициклический имипрамин), проявляют меньшее антихолинергическое действие, седативный эффект и гипотензивное действие по сравнению с препаратами третичного амина. Следовательно, они чаще назначаются пожилым людям. Кроме того, некоторые исследования показывают, что препараты вторичного амина не оказывают значительного влияния на когнитивные функции или память.
У физически здоровых пожилых пациентов с депрессией нортриптилин вызывает значительно меньшую ортостатическую гипотензию, чем имипрамин, амитриптилин, доксепин или дезипрамин (трициклические антидепрессанты). У пациентов с депрессией и сердечными заболеваниями ортостатическая гипотензия, вызванная нортриптилином, также незначительна.Исследования пациентов с депрессией и застойной сердечной недостаточностью показывают, что ортостатическая гипотензия, вызываемая имипрамином, также незначительна. Наблюдения за пациентами с депрессией и застойной сердечной недостаточностью показывают, что частота ортостатической гипотензии, вызываемой имипрамином, составляет 50%, по сравнению с 5% для дезипрамина.Среди пациентов с депрессией и атриовентрикулярной блокадой первой степени 32 % прекратили прием дезипрамина (норимипрамина) из-за ортостатической гипотензии, по сравнению с только 5 % пациентов, принимавших нортриптилин. Однако у пациентов с блокадой ножек пучка Гиса в анамнезе нортриптилин, как и другие ТСА, может вызывать тяжелые реакции. Для таких пациентов в настоящее время не существует действительно безопасных трициклических антидепрессантов.
Тем не менее, нельзя игнорировать значительную клиническую эффективность третичных аминов ТСА (имипрамина, амитриптилина, доксепина) при лечении депрессии у пожилых людей.Клиницисты давно накопили обширный опыт лечения гериатрической депрессии с помощью этих препаратов. Лечение обычно начинается с низких доз (12,5–25 мг/сутки) с постепенной титрацией и минимизацией сопутствующих лекарственных средств. По-прежнему необходимо тщательное наблюдение за побочными эффектами и концентрацией препарата в плазме крови. На сегодняшний день эти препараты по-прежнему широко используются у пожилых пациентов, демонстрируя заметную эффективность против распространенных симптомов гериатрической депрессии, таких как тревога и бессонница.
(2) Тетрациклические антидепрессанты: Тетрациклические антидепрессанты, представленные мапротилином и миансерином, также могут применяться для лечения гериатрической депрессии.
Мапротилин предпочтителен для пожилых пациентов из-за его слабых антихолинергических и сердечно-сосудистых побочных эффектов. Этот препарат действует как ингибитор обратного захвата норадреналина.Когда ингибиторы обратного захвата серотонина оказываются неэффективными для пожилых пациентов с депрессией, можно рассмотреть возможность применения мапротилилина. Однако следует с осторожностью относиться к его потенциальной способности вызывать судороги, особенно у слабых пожилых людей с патологией головного мозга.
Миртазапин обладает седативным и анксиолитическим действием без антихолинергической активности или значительных сердечно-сосудистых побочных эффектов, включая кардиотоксичность. Он подходит для пожилых пациентов и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хотя его потенциал вызывать гранулоцитопению требует внимания.
Амоксапин — еще один новый антидепрессант. Однако из-за его антихолинергических побочных эффектов и неблагоприятного воздействия на нервно-двигательную систему, такого как острая дистония, паркинсонизм, нейролептический злокачественный синдром и поздние дискинезии, он не подходит для лечения депрессии у пожилых людей.
(3) Ингибиторы моноаминоксидазы: поскольку с возрастом уровень моноаминоксидазы в организме человека повышается, ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) теоретически могут представлять собой этиологическое лечение депрессии у пожилых людей. Кроме того,МАОИ демонстрируют значительную эффективность при лечении тревоги, боли и других соматизированных симптомов, часто сопровождающих гериатрическую депрессию. Однако их использование у пожилых людей остается ограниченным из-за таких недостатков, как риск гипертонического криза, диетические ограничения и ограничения в приеме лекарств.
МАОИ нового поколения являются обратимыми, а селективные ингибиторы МАО-А предлагают значительные преимущества в лечении гериатрической депрессии. В отличие от необратимых препаратов, требующих двухнедельного периода выведения при переходе на другие антидепрессанты, селективные ингибиторы МАО-А достигают полного восстановления функции МАО-А в течение 24 часов после прекращения приема., а активность моноаминоксидазы полностью восстанавливается в течение 24 часов после прекращения приема. Кроме того, прием тирамина в количестве менее 100 мг/сутки переносится хорошо, что исключает диетические ограничения при условии умеренного потребления тирамина. Моклобемид является представительным препаратом этого класса.В отличие от неселективных МАОИ, его побочные эффекты не включают ортостатическую гипотензию, отеки, увеличение веса или снижение сексуальной функции. Побочные реакции регистрируются редко, иногда отмечаются тошнота и бессонница. Он не обладает антихолинергическим действием и кардиотоксичностью, а также не ухудшает память. Исследования, в которых моклобемид применялся для лечения депрессии у пациентов с болезнью Альцгеймера, показывают, что препарат оказывает уникальное действие на депрессивные и когнитивные симптомы при этом заболевании.