Jakie są możliwości leczenia depresji geriatrycznej? Leczenie depresji pozostaje trudnym zagadnieniem.Od lat 50. XX wieku podstawowe metody leczenia obejmowały farmakoterapię, terapię elektrowstrząsową i psychoterapię. W ciągu ostatniej dekady szybki postęp w dziedzinie nowych leków przeciwdepresyjnych spowodował wprowadzenie na rynek amerykański prawie dziesięciu nowych środków, takich jak bupropion (Wellbutrin®), fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, wenlafaksyna (Effexor®),nifedypina, mirtazapina (Azanax) i fluwoksamina, które zapewniają skuteczniejsze narzędzia w leczeniu depresji. Z drugiej strony, czynniki psychologiczne są ściśle związane z wystąpieniem objawów depresji. Kontrolowane badania kliniczne potwierdziły skuteczność psychoterapii w leczeniu depresji, która może również zapobiegać nawrotom i poprawiać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Zarówno leki, jak i psychoterapia odgrywają kluczową rolę w leczeniu depresji.
1. Leczenie ogólne
Chociaż współczesne leki przeciwdepresyjne i terapia elektrowstrząsowa wykazują korzystną skuteczność w leczeniu depresji, nie można zaniedbywać leczenia ogólnego. Ze względu na zmniejszony apetyt i spowolnienie psychomotoryczne potrzeby żywieniowe pacjentów są często niezaspokojone, dlatego też w leczeniu medycznym ogromne znaczenie ma lepsza opieka dietetyczna i suplementacja żywieniowa. Ponadto wszelkie współistniejące choroby fizyczne powinny być szybko i dokładnie leczone.
Muzykoterapia może służyć jako uzupełnienie leczenia farmakologicznego poprzez regulację stanów emocjonalnych. To podejście terapeutyczne łączy medycynę, psychologię, fizykę i estetykę muzyczną. Wykorzystuje ono cechy strukturalne sztuki muzycznej, właściwości fizyczne dźwięku i emocjonalny oddźwięk muzyki w celu zharmonizowania funkcji neurofizjologicznych, poprawy samopoczucia psychicznego i wzmocnienia interakcji społecznych.Osoby mogą wykorzystywać muzykę do wyrażania emocji i komunikowania uczuć, łagodząc w ten sposób wewnętrzną depresję i niepokój. Szczególnie w przypadku starszych pacjentów udział w zajęciach muzycznych sprzyja nawiązywaniu kontaktów międzyludzkich, łagodzi samotność i odwraca uwagę od skupiania się na dolegliwościach fizycznych. Jednocześnie twórcze zajęcia muzyczne wzmacniają zachowania związane z szacunkiem do samego siebie, przynosząc emocjonalną satysfakcję i adaptację behawioralną.Farmakoterapia
Depresja w późniejszym wieku jest powszechnym zaburzeniem psychicznym wśród osób starszych. Ze względu na specyficzne czynniki biopsychospołeczne u osób starszych, jej objawy kliniczne i leczenie różnią się od tych u młodszych pacjentów, a farmakoterapia jest przedmiotem szczególnej uwagi klinicystów.
Chociaż leki przeciwdepresyjne skuteczne u młodszych pacjentów mogą być również korzystne dla osób starszych, przy ich wyborze należy wziąć pod uwagę działania niepożądane i potencjalne interakcje między lekami.
(1) Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: Przy przepisywaniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA) w leczeniu depresji geriatrycznej pacjenci powinni przejść kompleksowe badania fizykalne i rutynowe badania elektrokardiograficzne. Konieczne jest ścisłe monitorowanie toksyczności sercowej, hipotensji ortostatycznej i niepożądanych skutków antycholinergicznych.
① Toksyczność sercowa: Monitorowanie stężenia leku w osoczu zmniejsza ryzyko toksyczności. Skuteczne stężenia w osoczu u pacjentów w podeszłym wieku są podobne do stężeń u osób młodszych, chociaż do osiągnięcia poziomów terapeutycznych wymagane są mniejsze dawki. Ponadto metabolity tych leków w przewodzie pokarmowym wykazują aktywność i toksyczność sercową; ich hydrolizowane metabolity są wydalane przez nerki.> stężenia są podobne do stężeń u młodszych pacjentów, ale osoby starsze wymagają mniejszych dawek, aby osiągnąć poziomy terapeutyczne. Ponadto metabolity tych leków w przewodzie pokarmowym zachowują aktywność i toksyczność dla serca. Ich hydrolizowane metabolity są wydalane przez nerki, dlatego pacjenci z zaburzeniami czynności nerek mogą doświadczać toksyczności spowodowanej podwyższonym stężeniem metabolitów, nawet jeśli stężenie leku macierzystego pozostaje w zakresie terapeutycznym. Elektrokardiogramy mogą monitorować toksyczność TCA dla serca,Wydłużenie odstępu QRS wskazuje na wczesną toksyczność. Pacjenci w podeszłym wieku powinni być regularnie monitorowani za pomocą EKG, porównując wyniki przed leczeniem. ② Hipotonia ortostatyczna: częsty efekt niepożądany TCA, potencjalnie powodujący upadki i złamania u pacjentów w podeszłym wieku.③ Działania niepożądane związane z blokadą receptorów cholinergicznych: Obwodowe działanie antycholinergiczne objawia się suchością w ustach, niewyraźnym widzeniem i zaparciami, które są szczególnie nasilone u osób starszych. Centralne działanie antycholinergiczne ma poważniejsze konsekwencje, w tym dezorientację, splątanie, pobudzenie i potencjalny postęp do majaczenia, drgawek, śpiączki i śmierci.Nadmierne dawkowanie TCA lub jednoczesne stosowanie z innymi lekami antycholinergicznymi może wywołać wiele niepożądanych reakcji antycholinergicznych o działaniu ośrodkowym. W związku z tym, gdy pacjenci w podeszłym wieku przyjmujący TCA wykazują zaburzenia świadomości, amnezję lub majaczenie, należy w pierwszej kolejności przerwać stosowanie leku przeciwdepresyjnego. Ze względu na wydłużony okres półtrwania leku u osób starszych, ustąpienie działania antycholinergicznego o działaniu ośrodkowym wymaga zazwyczaj tygodnia od zaprzestania stosowania leku.Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne zawierające aminy drugorzędowe, takie jak nortryptylina i dezypramina (trójpierścieniowa imipramina), wykazują mniejsze działanie antycholinergiczne, sedacyjne i hipotensyjne w porównaniu z lekami zawierającymi aminy trzeciorzędowe. W związku z tym są one częściej przepisywane osobom starszym. Ponadto niektóre badania wskazują, że leki zawierające aminy drugorzędowe nie mają znaczącego wpływu na funkcje poznawcze ani pamięć.
U fizycznie zdrowych pacjentów w podeszłym wieku z depresją nortryptylina wywołuje znacznie mniej hipotonii ortostatycznej niż imipramina, amitryptylina, doksepina lub dezypramina (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne). U pacjentów z depresją i chorobami serca hipotonii ortostatycznej wywołanej przez nortryptylinę również nie można uznać za istotną.Badania przeprowadzone na pacjentach z depresją i zastoinową niewydolnością serca wskazują, że hipotonia ortostatyczna wywołana przez imipraminę jest również nieistotna. Obserwacje pacjentów z depresją i zastoinową niewydolnością serca wykazują częstość występowania hipotensji ortostatycznej wywołanej przez imipraminę na poziomie 50%, w porównaniu z zaledwie 5% w przypadku dezypraminy.Wśród pacjentów z depresją i blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia 32% przerwało stosowanie dezypraminy (norimipraminy) z powodu hipotensji ortostatycznej, w porównaniu z zaledwie 5% pacjentów przyjmujących nortryptylinę. Jednak u pacjentów z blokiem odnogi pęczka Hisa w wywiadzie nortryptylina, podobnie jak inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, może powodować poważne reakcje. Dla takich pacjentów nie istnieje obecnie naprawdę bezpieczny trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny.
Niemniej jednak nie można pominąć znaczącej skuteczności klinicznej trzeciorzędowych amin TCA (imipraminy, amitryptyliny, doksepiny) w leczeniu depresji geriatrycznej.Lekarze mają wieloletnie doświadczenie w leczeniu depresji geriatrycznej za pomocą tych środków. Leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od małych dawek (12,5–25 mg/dobę), stopniowo zwiększając je i minimalizując dawki leków stosowanych jednocześnie. Niezbędne jest ścisłe monitorowanie działań niepożądanych i stężenia leku w osoczu. Do tej pory leki te są nadal szeroko stosowane u pacjentów w podeszłym wieku, wykazując znaczną skuteczność w leczeniu typowych objawów depresji geriatrycznej, takich jak lęk i bezsenność.
(2) Tetracykliczne leki przeciwdepresyjne: Tetracykliczne leki przeciwdepresyjne, reprezentowane przez maprotylinę i mianserynę, mogą być również stosowane w leczeniu depresji geriatrycznej.
Maprotylina jest preferowana u pacjentów w podeszłym wieku ze względu na łagodne działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym i sercowo-naczyniowym. Lek ten działa jako inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny.Gdy inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny okazują się nieskuteczne u starszych pacjentów z depresją, można rozważyć zastosowanie maprotyliny. Należy jednak zachować ostrożność ze względu na jej potencjał wywoływania drgawek, szczególnie u osób starszych w podeszłym wieku z patologią mózgu.
Mianseryna ma działanie uspokajające i przeciwlękowe bez działania antycholinergicznego lub znaczących działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego, w tym kardiotoksyczności. Jest odpowiednia dla pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, chociaż należy zachować ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia granulocytopenii.
Amoxapina jest kolejnym nowszym lekiem przeciwdepresyjnym. Jednak ze względu na swoje działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym i niekorzystny wpływ na układ nerwowo-ruchowy — taki jak ostra dystonia, parkinsonizm, złośliwy zespół neuroleptyczny i późna dyskineza — nie nadaje się do stosowania w leczeniu depresji u osób starszych.
(3) Inhibitory monoaminooksydazy: Ponieważ poziom monoaminooksydazy w organizmie człowieka wzrasta wraz z wiekiem, inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) mogą teoretycznie stanowić leczenie etiologiczne depresji geriatrycznej. PonadtoMAOI wykazują znaczną skuteczność w leczeniu lęku, bólu i innych objawów somatycznych, które często towarzyszą depresji geriatrycznej. Jednak wady, takie jak ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, ograniczenia dietetyczne i ograniczenia dotyczące przyjmowania leków, ograniczają ich stosowanie u osób starszych.
Inhibitory MAO nowej generacji są odwracalne, a selektywne inhibitory MAO-A oferują znaczne korzyści w leczeniu depresji geriatrycznej. W przeciwieństwie do środków nieodwracalnych, które wymagają dwutygodniowego okresu wypłukiwania przy zmianie na inne leki przeciwdepresyjne, selektywne inhibitory MAO-A osiągają całkowite przywrócenie funkcji MAO-A w ciągu 24 godzin od zaprzestania stosowania.a aktywność monoaminooksydazy zostaje w pełni przywrócona w ciągu 24 godzin od odstawienia. Ponadto tolerowane jest spożycie tyraminy poniżej 100 mg/dobę, co eliminuje ograniczenia dietetyczne, pod warunkiem że spożycie tyraminy pozostaje umiarkowane. Reprezentatywnym środkiem tej klasy jest moklobemid.W przeciwieństwie do nieselektywnych inhibitorów MAO, jego działania niepożądane nie obejmują hipotensji ortostatycznej, obrzęków, przyrostu masy ciała ani osłabienia funkcji seksualnych. Działania niepożądane są rzadko zgłaszane, sporadycznie odnotowuje się nudności i bezsenność. Lek nie wykazuje działania antycholinergicznego i toksyczności sercowej, nie upośledza również pamięci. Badania z zastosowaniem moklobemidu w leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Alzheimera wskazują, że lek ten wykazuje wyjątkową skuteczność w zwalczaniu objawów depresji i zaburzeń poznawczych w tym schorzeniu.