Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor geriatrische depressie? Het behandelen van depressie blijft een uitdagende kwestie.Sinds de jaren vijftig zijn de belangrijkste benaderingen farmacotherapie, elektroconvulsietherapie en psychotherapie. In het afgelopen decennium hebben snelle ontwikkelingen op het gebied van nieuwe antidepressiva geleid tot de introductie van bijna tien nieuwe middelen op de Amerikaanse markt, zoals bupropion (Wellbutrin), fluoxetine, sertraline, paroxetine, venlafaxine (Effexor),nifedipine, mirtazapine (Azanax) en fluvoxamine, waardoor er effectievere middelen voor de behandeling van depressie beschikbaar zijn gekomen. Aan de andere kant zijn psychologische factoren nauw verbonden met het ontstaan van depressieve symptomen. Klinische gecontroleerde studies hebben de werkzaamheid van psychotherapie bij depressie bevestigd, die ook terugval kan voorkomen en de therapietrouw van patiënten kan verbeteren. Zowel medicatie als psychotherapie spelen een cruciale rol bij de behandeling van depressie.
1. Algemene behandeling
Hoewel moderne antidepressiva en elektroconvulsietherapie een gunstige werkzaamheid tegen depressie hebben, mag de algemene behandeling niet worden verwaarloosd. Door verminderde eetlust en psychomotorische vertraging wordt vaak niet aan de voedingsbehoeften van patiënten voldaan; daarom zijn verbeterde voedingszorg en voedingssupplementen van cruciaal belang bij de medische behandeling. Bovendien moeten eventuele bijkomende lichamelijke aandoeningen onmiddellijk en grondig worden behandeld.
Muziektherapie kan dienen als aanvulling op farmacologische behandeling door emotionele toestanden te reguleren. Deze therapeutische benadering integreert geneeskunde, psychologie, natuurkunde en muziekaesthetica. Ze maakt gebruik van de structurele kenmerken van muziek, de fysieke eigenschappen van geluid en de emotionele resonantie van muziek om neurofysiologische functies te harmoniseren, het psychologisch welzijn te verbeteren en sociale interactie te bevorderen.Mensen kunnen muziek gebruiken om emoties te uiten en gevoelens te communiceren, waardoor innerlijke depressie, angst en andere verontrustende toestanden worden losgelaten. Vooral oudere patiënten kunnen door muzikale activiteiten hun interpersoonlijke contacten verbeteren, waardoor ze aan eenzaamheid ontsnappen en zich bevrijden van het leed dat voortkomt uit het uitsluitend focussen op hun eigen ongemak. Tegelijkertijd versterken creatieve muzikale bezigheden zelfrespecterend gedrag, wat leidt tot emotionele voldoening en gedragsaanpassing.Farmacotherapie
Depressie op latere leeftijd is een veelvoorkomende psychische stoornis bij ouderen. Vanwege specifieke biopsychosociale factoren bij ouderen verschillen de klinische presentatie en behandeling ervan van die bij jongere patiënten, waarbij farmacotherapie een bijzonder aandachtspunt is voor clinici.
Hoewel antidepressiva die effectief zijn voor jongere patiënten ook gunstig kunnen zijn voor ouderen, moet bij de keuze rekening worden gehouden met bijwerkingen en mogelijke interacties tussen geneesmiddelen.
(1) Tricyclische antidepressiva: Bij het voorschrijven van tricyclische antidepressiva (TCA's) voor geriatrische depressie moeten patiënten een uitgebreid lichamelijk onderzoek en routine-elektrocardiogrammen ondergaan. Nauwlettende controle is vereist voor cardiale toxiciteit, orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen.
① Cardiale toxiciteit: Controle van de plasmaconcentratie van het geneesmiddel vermindert het risico op toxiciteit. De effectieve plasmaconcentraties bij oudere patiënten zijn vergelijkbaar met die bij jongere personen, hoewel lagere doses nodig zijn om therapeutische niveaus te bereiken. Bovendien vertonen de metabolieten van deze geneesmiddelen in het spijsverteringsstelsel activiteit en cardiale toxiciteit; hun gehydrolyseerde metabolieten worden via de nieren uitgescheiden.> concentraties zijn vergelijkbaar met die bij jongere patiënten, maar ouderen hebben lagere doses nodig om therapeutische niveaus te bereiken. Bovendien behouden de metabolieten van deze geneesmiddelen in het spijsverteringsstelsel hun activiteit en cardiale toxiciteit. Hun gehydrolyseerde metabolieten worden via de nieren uitgescheiden; patiënten met een nierfunctiestoornis kunnen toxiciteit ervaren als gevolg van verhoogde metabolietconcentraties, zelfs wanneer de concentraties van het oorspronkelijke geneesmiddel binnen het therapeutische bereik blijven. Met elektrocardiogrammen kan de cardiale toxiciteit van TCA's worden gecontroleerd.QRS-verlenging duidt op vroege toxiciteit. Oudere patiënten moeten regelmatig een ECG-monitoring ondergaan met vergelijkingen vóór de behandeling. ② Orthostatische hypotensie: een veel voorkomende bijwerking van TCA's, die bij oudere patiënten kan leiden tot vallen en fracturen.③ Anticholinerge bijwerkingen: Perifere anticholinerge effecten uiten zich in een droge mond, wazig zien en constipatie, die vooral bij ouderen sterk aanwezig zijn. Centrale anticholinerge effecten hebben ernstigere gevolgen, waaronder desoriëntatie, verwardheid, agitatie en mogelijke progressie naar delirium, convulsies, coma en overlijden.Overmatige dosering van TCA's of gelijktijdig gebruik met andere anticholinerge middelen kan meerdere centrale anticholinerge bijwerkingen veroorzaken. Wanneer oudere patiënten die TCA's gebruiken bewustzijnsstoornissen, geheugenverlies of delirium vertonen, moet daarom prioriteit worden gegeven aan het staken van het antidepressivum. Vanwege de langere halfwaardetijd van deze geneesmiddelen bij ouderen kunnen de centrale anticholinerge effecten tot een week na het staken aanhouden.Secundaire amine-TCA's, zoals nortriptyline en desipramine (tricyclische imipramine), hebben minder anticholinerge effecten, sedatie en hypotensieve werking dan tertiaire amine-middelen. Daarom worden ze vaker voorgeschreven aan ouderen. Bovendien wijzen sommige studies erop dat secundaire amine-geneesmiddelen geen significante invloed hebben op de cognitie of het geheugen.
Bij lichamelijk gezonde oudere patiënten met depressie veroorzaakt nortriptyline aanzienlijk minder orthostatische hypotensie dan imipramine, amitriptyline, doxepine of desipramine (tricyclische antidepressiva). Bij depressieve patiënten met hartaandoeningen is de door nortriptyline veroorzaakte orthostatische hypotensie ook verwaarloosbaar.Studies bij depressieve patiënten met congestief hartfalen wijzen erop dat de door imipramine veroorzaakte orthostatische hypotensie ook verwaarloosbaar is. Uit observaties bij depressieve patiënten met congestief hartfalen blijkt dat de incidentie van door imipramine veroorzaakte orthostatische hypotensie 50% bedraagt, tegenover slechts 5% voor desipramine.Van de depressieve patiënten met een eerstegraads atrioventriculair blok stopte 32% met desipramine (norimipramine) vanwege orthostatische hypotensie, tegenover slechts 5% van degenen die nortriptyline gebruikten. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van bundeltakblok kan nortriptyline, net als andere TCA's, echter ernstige reacties veroorzaken. Voor dergelijke patiënten bestaat er momenteel geen echt veilig tricyclisch antidepressivum.
Niettemin mag de aanzienlijke klinische werkzaamheid van tertiaire amine-TCA's (imipramine, amitriptyline, doxepine) bij geriatrische depressie niet over het hoofd worden gezien.Artsen hebben al lang uitgebreide ervaring opgedaan met de behandeling van geriatrische depressie met deze middelen. De behandeling begint doorgaans met lage doses (12,5-25 mg/dag), met geleidelijke titratie en minimalisering van gelijktijdig gebruikte medicatie. Nauwlettende controle op bijwerkingen en plasmaconcentraties van het geneesmiddel blijft essentieel. Tot op heden worden deze geneesmiddelen nog steeds veel gebruikt bij oudere patiënten en blijken ze zeer effectief te zijn tegen veelvoorkomende geriatrische depressieve symptomen zoals angst en slapeloosheid.
(2) Tetracyclische antidepressiva: Tetracyclische antidepressiva, zoals maprotiline en mianserin, kunnen ook worden gebruikt bij de behandeling van geriatrische depressie.
Maprotiline heeft de voorkeur bij oudere patiënten vanwege de milde anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen. Dit geneesmiddel werkt als een noradrenalineheropnameremmer.Wanneer serotonineheropnameremmers niet effectief blijken te zijn bij oudere patiënten met depressie, kan maprotiline worden overwogen. Voorzichtigheid is echter geboden vanwege het risico op het veroorzaken van epileptische aanvallen, met name bij kwetsbare ouderen met hersenpathologie.
Mianserin heeft een kalmerende en angstremmende werking zonder anticholinerge activiteit of significante cardiovasculaire bijwerkingen, waaronder cardiotoxiciteit. Het is geschikt voor oudere patiënten en patiënten met hart- en vaatziekten, hoewel voorzichtigheid geboden is vanwege het risico op granulocytopenie.
Amoxapine is een ander nieuwer antidepressivum. Vanwege de anticholinerge bijwerkingen en ongewenste effecten op het neuromotorische systeem, zoals acute dystonie, parkinsonisme, maligne neurolepticasyndroom en tardieve dyskinesie, is het echter niet geschikt voor gebruik bij geriatrische depressie.
(3) Monoamineoxidaseremmers: Aangezien het monoamineoxidasegehalte in het menselijk lichaam toeneemt met de leeftijd, kunnen monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) in theorie een etiologische behandeling vormen voor geriatrische depressie. BovendienMAO-remmers een significante werkzaamheid bij angst, pijn en andere gesomatiseerde symptomen die vaak gepaard gaan met geriatrische depressie. Het gebruik ervan bij ouderen blijft echter beperkt vanwege nadelen zoals het risico op hypertensieve crises, dieetbeperkingen en medicatiebeperkingen.
De nieuwere generatie MAO-remmers is omkeerbaar en selectieve MAO-A-remmers bieden aanzienlijke voordelen bij de behandeling van geriatrische depressie. In tegenstelling tot onomkeerbare middelen, die een wash-outperiode van twee weken vereisen bij het overschakelen op andere antidepressiva, zorgen selectieve MAO-A-remmers binnen 24 uur na stopzetting voor een volledig herstel van de MAO-A-functie.en de monoamineoxidase-activiteit is binnen 24 uur na stopzetting volledig hersteld. Bovendien wordt een tyramine-inname van minder dan 100 mg/dag getolereerd, waardoor dieetbeperkingen komen te vervallen, mits de tyramineconsumptie matig blijft. Moclobemide is het representatieve middel in deze klasse.In tegenstelling tot niet-selectieve MAO-remmers heeft het geen bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie, oedeem, gewichtstoename of verminderde seksuele functie. Bijwerkingen worden zelden gemeld, met af en toe misselijkheid en slapeloosheid. Het heeft geen anticholinerge effecten en cardiale toxiciteit, en het tast het geheugen niet aan. Studies waarbij moclobemide wordt gebruikt voor de behandeling van depressie bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, tonen aan dat het geneesmiddel een unieke werkzaamheid heeft tegen depressieve en cognitieve symptomen bij deze aandoening.