Hvilke behandlingsalternativer finnes for geriatrisk depresjon? Behandling av depresjon er fortsatt en utfordring.Siden 1950-tallet har de primære tilnærmingene vært farmakoterapi, elektrokonvulsiv terapi og psykoterapi. I løpet av det siste tiåret har raske fremskritt innen nye antidepressiva ført til at nesten ti nye midler har blitt introdusert på det amerikanske markedet, for eksempel bupropion (Wellbutrin), fluoksetin, sertralin, paroksetin, venlafaksin (Effexor),nifedipin, mirtazapin (Azanax) og fluvoxamin, som gir mer effektive verktøy for behandling av depresjon. På den annen side er psykologiske faktorer nært knyttet til utbruddet av depressive symptomer. Kliniske kontrollerte studier har bekreftet effekten av psykoterapi mot depresjon, som også kan forhindre tilbakefall og forbedre pasientens behandlingsadheranse. Både medikamenter og psykoterapi spiller en avgjørende rolle i behandlingen av depresjon.
1. Generell behandling
Selv om moderne antidepressiva og elektrokonvulsiv terapi viser god effekt mot depresjon, må generell behandling ikke overses. På grunn av nedsatt appetitt og psykomotorisk retardasjon blir pasientenes ernæringsbehov ofte ikke dekket. Derfor er forbedret kosthold og ernæringstilskudd av største betydning i medisinsk behandling. Videre bør eventuelle samtidig forekommende fysiske sykdommer behandles raskt og grundig.
Musikkterapi kan fungere som et supplement til farmakologisk behandling ved å regulere følelsesmessige tilstander. Denne terapeutiske tilnærmingen integrerer medisin, psykologi, fysikk og musikkestetikk. Den utnytter de strukturelle egenskapene til musikk, de fysiske egenskapene til lyd og musikkens følelsesmessige resonans for å harmonisere nevrofysiologiske funksjoner, forbedre psykologisk velvære og styrke sosial interaksjon.Enkeltpersoner kan bruke musikk til å gi uttrykk for følelser og kommunisere følelser, og dermed frigjøre indre depresjon, angst og andre plagsomme tilstander. Eldre pasienter kan spesielt styrke mellommenneskelige relasjoner gjennom musikalske aktiviteter, og dermed unnslippe ensomhet og frigjøre seg fra plagen ved å fokusere utelukkende på sitt eget ubehag. Samtidig styrker kreative musikalske aktiviteter selvrespekt, noe som gir emosjonell tilfredsstillelse og atferdsmessig tilpasning.Farmakoterapi
Depresjon i alderdommen er en utbredt psykisk lidelse blant eldre. På grunn av spesifikke biopsykososiale faktorer hos eldre voksne, skiller kliniske symptomer og behandling seg fra de som sees hos yngre pasienter, og farmakoterapi er et særlig fokus for klinikere.
Selv om antidepressiva som er effektive for yngre pasienter også kan være til nytte for eldre, må valg av medikamenter ta hensyn til bivirkninger og potensielle legemiddelinteraksjoner.
(1) Trisykliske antidepressiva: Når trisykliske antidepressiva (TCA) forskrives for geriatrisk depresjon, bør pasientene gjennomgå omfattende fysiske undersøkelser og rutinemessige elektrokardiogrammer. Nøye overvåking er nødvendig for hjertetoksisitet, ortostatisk hypotensjon og antikolinerge bivirkninger.
① Hjertetoksisitet: Overvåking av plasmakonsentrasjonen av legemidlet reduserer risikoen for toksisitet. Effektive plasmakonsentrasjoner hos eldre pasienter er lik de hos yngre individer, men det kreves lavere doser for å oppnå terapeutiske nivåer. I tillegg er de aktive metabolittene av disse legemidlene også toksiske for hjertet, og deres hydrolyserte metabolitter skilles ut via nyrene.> Konsentrasjonene er lik de hos yngre pasienter, men eldre personer trenger lavere doser for å oppnå terapeutiske nivåer. I tillegg beholder de fordøyelsesmetabolittene av disse legemidlene aktivitet og kardiotoksisitet. Deres hydrolyserte metabolitter skilles ut via nyrene; pasienter med nedsatt nyrefunksjon kan oppleve toksisitet på grunn av forhøyede metabolittkonsentrasjoner, selv når nivåene av moderlegemidlet forblir innenfor terapeutiske områder. Elektrokardiogrammer kan overvåke TCA-kardiotoksisitet.QRS-forlengelse indikerer tidlig toksisitet. Eldre pasienter bør gjennomgå regelmessig EKG-overvåking med sammenligninger før behandling. ② Ortostatisk hypotensjon: En vanlig bivirkning av TCA-er, som potensielt kan forårsake fall og brudd hos eldre pasienter.③ Antikolinerge bivirkninger: Perifere antikolinerge effekter manifesterer seg som munntørrhet, tåkesyn og forstoppelse, som er særlig uttalt hos eldre. Sentrale antikolinerge effekter har mer alvorlige konsekvenser, inkludert desorientering, forvirring, agitasjon og potensiell progresjon til delirium, kramper, koma og død.Overdosering av TCA eller samtidig bruk med andre antikolinerge midler kan utløse flere sentrale antikolinerge bivirkninger. Når eldre pasienter som tar TCA viser tegn på nedsatt bevissthet, hukommelsestap eller delirium, bør derfor seponering av antidepressiva prioriteres. På grunn av den langvarige halveringstiden til disse legemidlene hos eldre, kan sentrale antikolinerge effekter vedvare i opptil en uke etter seponering.Sekundære amin-TCA-er, som nortriptylin og desipramin (tricyklisk imipramin), har mindre antikolinerge effekter, sedasjon og hypotensiv virkning sammenlignet med tertiære amin-midler. Derfor er de oftere foreskrevet TCA-er for eldre. I tillegg indikerer noen studier at sekundære amin-medikamenter ikke har noen signifikant innvirkning på kognisjon eller hukommelse.
Hos fysisk friske eldre pasienter med depresjon induserer nortriptylin betydelig mindre ortostatisk hypotensjon enn imipramin, amitriptylin, doksepin eller desipramin (tricyklisk antidepressivum). For deprimerte pasienter med hjertesykdom er ortostatisk hypotensjon indusert av nortriptylin også ubetydelig.Studier av deprimerte pasienter med kongestiv hjertesvikt indikerer at ortostatisk hypotensjon forårsaket av imipramin også er ubetydelig. Observasjoner av deprimerte pasienter med kongestiv hjertesvikt viser en forekomst av ortostatisk hypotensjon forårsaket av imipramin på 50 %, sammenlignet med bare 5 % for desipramin.Blant deprimerte pasienter med førstegrads atrioventrikulær blokk, avbrøt 32 % desipramin (norimipramin) på grunn av ortostatisk hypotensjon, sammenlignet med bare 5 % av de som tok noritriptylin. For pasienter med en historie med grenblokk kan noritriptylin, i likhet med andre TCA-er, imidlertid forårsake alvorlige reaksjoner. For slike pasienter finnes det foreløpig ingen virkelig sikre trisykliske antidepressiva.
Likevel må den betydelige kliniske effekten av tertiære amin-TCA-er (imipramin, amitriptylin, doksepin) ved geriatrisk depresjon ikke overses.Klinikere har lenge opparbeidet seg omfattende erfaring med behandling av geriatrisk depresjon med disse midlene. Behandlingen starter vanligvis med lave doser (12,5–25 mg/dag), med gradvis titrering og minimering av samtidig medisinering. Nøye overvåking av bivirkninger og plasmakonsentrasjoner av legemidlet er fortsatt avgjørende. Til dags dato er disse legemidlene fortsatt mye brukt hos eldre pasienter, og viser markant effekt mot vanlige geriatriske depressive symptomer som angst og søvnløshet.
(2) Tetracykliske antidepressiva: Tetracykliske antidepressiva, representert ved maprotilin og mianserin, kan også brukes til behandling av geriatrisk depresjon.
Maprotilin er foretrukket for eldre pasienter på grunn av sine milde antikolinerge og kardiovaskulære bivirkninger. Dette legemidlet virker som en noradrenalin-gjenopptakshemmer.Når serotoninreopptakshemmere viser seg å være ineffektive for eldre pasienter med depresjon, kan maprotilin vurderes. Det er imidlertid nødvendig å være forsiktig med hensyn til dets potensial for å indusere anfall, spesielt hos skrøpelige eldre personer med hjerneskade.
Mianserin har beroligende og angstdempende effekter uten antikolinerg aktivitet eller signifikante kardiovaskulære bivirkninger, inkludert kardiotoksisitet. Det er egnet for eldre pasienter og pasienter med hjerte- og karsykdommer, men dets potensial for å forårsake granulocytopeni tilsier forsiktighet.
Amoxapin er et annet nyere antidepressivt middel. På grunn av antikolinerge bivirkninger og bivirkninger på det nevromotoriske systemet, som akutt dystoni, parkinsonisme, malignt nevroleptisk syndrom og tardiv dyskinesi, er det imidlertid uegnet for bruk ved geriatrisk depresjon.
(3) Monoaminoksidasehemmere: Ettersom monoaminoksidasenivået i menneskekroppen øker med alderen, kan monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere) teoretisk sett representere en etiologisk behandling for geriatrisk depresjon. Videreviser MAO-hemmere betydelig effekt på angst, smerte og andre somatiserte symptomer som ofte følger med geriatrisk depresjon. Imidlertid er bruken av dem hos eldre fortsatt begrenset på grunn av ulemper som risiko for hypertensive kriser, kostholdsrestriksjoner og medisinbegrensninger.
Nyere generasjon MAO-hemmere er reversible, og selektive MAO-A-hemmere gir betydelige fordeler ved behandling av geriatrisk depresjon. I motsetning til irreversible midler som krever en to ukers utvaskingsperiode ved bytte til andre antidepressiva, oppnår selektive MAO-A-hemmere fullstendig gjenoppretting av MAO-A-funksjonen innen 24 timer etter seponering.Monoaminoxidaseaktiviteten er fullstendig gjenopprettet innen 24 timer etter seponering. Videre tolereres tyramininntak under 100 mg/dag, noe som eliminerer kostholdsrestriksjoner forutsatt at tyraminforbruket forblir moderat. Moklobemid er det representative middelet i denne klassen.I motsetning til ikke-selektive MAO-hemmere, inkluderer bivirkningene ikke ortostatisk hypotensjon, ødem, vektøkning eller nedsatt seksuell funksjon. Bivirkninger rapporteres sjelden, med sporadiske tilfeller av kvalme og søvnløshet. Det har ingen antikolinerge effekter eller kardiotoksisitet, og det svekker heller ikke hukommelsen. Studier som bruker moklobemid til å behandle depresjon hos pasienter med Alzheimers sykdom, indikerer at legemidlet har unike effekter på depressive og kognitive symptomer ved denne tilstanden.