Kādas ārstēšanas iespējas pastāv geriatrijas depresijai? Depresijas ārstēšana joprojām ir sarežģīts jautājums.Kopš 1950. gadiem galvenās pieejas ir bijušas farmakoterapija, elektrokonvulsīvā terapija un psihoterapija. Pēdējā desmitgadē straujā attīstība jauno antidepresantu jomā ir ieviesusi ASV tirgū gandrīz desmit jaunas vielas, piemēram, bupropionu (Wellbutrin), fluoksetīnu, sertralīnu, paroksetīnu, venlafaksīnu (Effexor),nifedipīns, mirtazapīns (Zynpta) un fluvoksamīns, kas nodrošina efektīvākus līdzekļus depresijas ārstēšanai. No otras puses, psiholoģiskie faktori ir cieši saistīti ar depresijas simptomu parādīšanos. Klīniskie kontrolētie pētījumi ir apstiprinājuši psihoterapijas efektivitāti depresijas ārstēšanā, kas var arī novērst recidīvus un uzlabot pacientu ārstēšanās disciplīnu. Gan medikamenti, gan psihoterapija spēlē izšķirošu lomu depresijas ārstēšanā.
1. Vispārējā ārstēšana
Lai gan mūsdienu antidepresanti un elektrokonvulsīvā terapija ir efektīvi depresijas ārstēšanā, nedrīkst aizmirst par vispārējo ārstēšanu. Samazinātas apetītes un psihomotorās retardācijas dēļ bieži vien netiek apmierinātas pacientu uztura vajadzības, tādēļ medicīniskajā ārstēšanā ir ļoti svarīga uzlabota uztura aprūpe un uztura bagātinātāji. Turklāt jebkuras vienlaikus esošas fiziskas saslimšanas ir jāārstē nekavējoties un rūpīgi.
Mūzikas terapija var kalpot kā papildinājums farmakoloģiskajai ārstēšanai, regulējot emocionālo stāvokli. Šī terapeitiskā pieeja apvieno medicīnu, psiholoģiju, fiziku un mūzikas estētiku. Tā izmanto mūzikas mākslas strukturālās īpašības, skaņas fizikālās īpašības un mūzikas emocionālo rezonansi, lai harmonizētu neirofizioloģiskās funkcijas, uzlabotu psiholoģisko labklājību un veicinātu sociālo mijiedarbību.Indivīdi var izmantot mūziku, lai izpaustu emocijas un sazinātos ar citiem, tādējādi atbrīvojoties no iekšējās depresijas, trauksmes un citiem nomācošiem stāvokļiem. Jo īpaši gados vecāki pacienti var uzlabot starppersonu attiecības, piedaloties muzikālās aktivitātēs, tādējādi izvairoties no vientulības un atbrīvojoties no nomācošā stāvokļa, kad viņi koncentrējas tikai uz savu diskomfortu. Vienlaikus radošas muzikālas aktivitātes stiprina pašcieņu, nodrošinot emocionālu piepildījumu un uzvedības pielāgošanos.Farmakoterapija
Depresija vecumā ir izplatīta garīgā traucējuma forma vecāka gadagājuma cilvēkiem. Sakarā ar specifiskiem biopsihosociāliem faktoriem vecāka gadagājuma cilvēkiem tās klīniskā izpausme un ārstēšana atšķiras no tās, kas novērojama jaunākiem pacientiem, un klīnikas ārsti īpašu uzmanību pievērš farmakoterapijai.
Lai gan antidepresanti, kas ir efektīvi jaunākiem pacientiem, var būt lietderīgi arī vecāka gadagājuma cilvēkiem, to izvēlē jāņem vērā blakusparādības un iespējamā zāļu mijiedarbība.
(1) Tricikliskie antidepresanti: izrakstot tricikliskos antidepresantus (TCA) geriatrijas depresijas ārstēšanai, pacientiem jāveic visaptverošas fiziskās pārbaudes un rutīnveida elektrokardiogrammas. Nepieciešama rūpīga sirds toksicitātes, ortostatiskās hipotensijas un antikolinerģisko blakusparādību uzraudzība.
① Sirds toksicitāte: plazmas zāļu koncentrācijas uzraudzība samazina toksicitātes risku. Efektīvās plazmas koncentrācijas gados vecākiem pacientiem ir līdzīgas tām, kas novērotas jaunākiem indivīdiem, tomēr terapeitiskā līmeņa sasniegšanai nepieciešamas mazākas devas. Turklāt šo zāļu gremošanas metabolītiem piemīt aktivitāte un sirds toksicitāte; to hidrolizētie metabolīti izdalās caur nierēm.> koncentrācijas ir līdzīgas kā jaunākiem pacientiem, bet, lai sasniegtu terapeitisko līmeni gados vecākiem pacientiem, nepieciešamas mazākas devas. Turklāt šo zāļu gremošanas metabolīti saglabā aktivitāti un sirds toksicitāti. To hidrolizētie metabolīti izdalās ar nierēm; tādējādi pacientiem ar nieru darbības traucējumiem var rasties toksicitāte paaugstinātu metabolītu koncentrāciju dēļ, pat ja zāļu sākotnējā koncentrācija paliek terapeitiskajā diapazonā. Elektrokardiogrammas var uzraudzīt TCA sirds toksicitāti,QRS pagarināšanās norāda uz agrīnu toksicitāti. Gados vecākiem pacientiem ir jāveic regulāra EKG uzraudzība, salīdzinot ar stāvokli pirms ārstēšanas. ② Ortostatiskā hipotensija: bieži sastopama TCA blakusparādība, kas gados vecākiem pacientiem var izraisīt kritienus un lūzumus.③ Antiholīnerģiskas blakusparādības: perifērās antiholīnerģiskās blakusparādības izpaužas kā sausa mute, neskaidra redze un aizcietējumi, kas ir īpaši izteikti gados vecākiem pacientiem. Centrālās antiholīnerģiskās blakusparādības rada smagākas sekas, tostarp dezorientāciju, apmulsumu, uzbudinājumu un iespējamu progresēšanu līdz delīrijam, krampjiem, komai un nāvei.Pārmērīga TCA devas lietošana vai vienlaicīga lietošana ar citiem antikolinerģiskiem līdzekļiem var izraisīt vairākas centrālās antikolinerģiskas blakusparādības. Tāpēc, ja gados vecāki pacienti, kuri lieto TCA, izrāda apziņas traucējumus, amnēziju vai delīriju, antidepresantu lietošana ir jāpārtrauc. Sakarā ar šo zāļu ilgstošo pusperiodu gados vecākiem pacientiem centrālā antikolinerģiskā iedarbība var saglabāties līdz pat vienai nedēļai pēc lietošanas pārtraukšanas.Sekundārie amīnu TCA, piemēram, nortriptilīns un desipramīns (tricikliskais imipramīns), salīdzinājumā ar terciārajiem amīnu līdzekļiem izraisa mazāku antikolinerģisko iedarbību, sedāciju un hipotensīvo iedarbību. Tāpēc tie ir biežāk izrakstītie TCA gados vecākiem pacientiem. Turklāt daži pētījumi liecina, ka sekundārie amīnu medikamenti būtiski neietekmē kognitīvās funkcijas vai atmiņu.
Fiziski veseliem gados vecākiem pacientiem ar depresiju nortriptilīns izraisa ievērojami mazāku ortostatisko hipotensiju nekā imipramīns, amitriptilīns, doksepīns vai desipramīns (tricikliskie antidepresanti). Depresijas pacientiem ar sirds slimībām ortostatiskā hipotensija, ko izraisa nortriptilīns, arī ir niecīga.Pētījumi depresijas pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju liecina, ka imipramīna izraisītā ortostatiskā hipotensija arī ir niecīga. Novērojumi depresijas pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju liecina, ka imipramīna izraisītās ortostatiskās hipotensijas sastopamība ir 50 %, salīdzinot ar tikai 5 % desipramīna gadījumā.Depresijas pacientiem ar pirmās pakāpes atrioventrikulāro blokādi 32 % pārtrauca desipramīna (norimipramīna) lietošanu ortostatiskās hipotensijas dēļ, salīdzinot ar tikai 5 % no tiem, kuri lietoja noritriptilīnu. Tomēr pacientiem ar sirds kambaru blokādes anamnēzi noritriptilīns, tāpat kā citi TCA, var izraisīt smagas reakcijas. Šādiem pacientiem pašlaik nav patiesi drošu triciklisko antidepresantu.
Tomēr nedrīkst aizmirst terciāro amīnu TCA (imipramīns, amitriptilīns, doksepīns) nozīmīgo klīnisko efektivitāti geriatrijas depresijas ārstēšanā.Klīnicisti jau sen ir uzkrājuši plašu pieredzi geriatrisku depresiju ārstēšanā ar šiem līdzekļiem. Ārstēšana parasti sākas ar mazām devām (12,5–25 mg/dienā), pakāpeniski palielinot devu un samazinot vienlaikus lietoto zāļu devu. Joprojām ir būtiska blakusparādību un zāļu koncentrācijas plazmā rūpīga uzraudzība. Līdz šim šīs zāles joprojām plaši lieto gados vecākiem pacientiem, un tās ir pierādījušas ievērojamu efektivitāti pret izplatītām geriatrisku depresiju simptomiem, piemēram, trauksmi un bezmiegu.
(2) Tetracikliskie antidepresanti: Tetracikliskos antidepresantus, ko pārstāv maprotilīns un mianserīns, var izmantot arī geriatrijas depresijas ārstēšanā.
Maprotilīns ir ieteicams gados vecākiem pacientiem, jo tam ir vieglas antikolinerģiskas un kardiovaskulāras blakusparādības. Šis medikaments darbojas kā noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitors.Ja serotonīna atpakaļsaistes inhibitori izrādās neefektīvi gados vecākiem pacientiem ar depresiju, var apsvērt maprotilīna lietošanu. Tomēr jāievēro piesardzība saistībā ar tā potenciālu izraisīt krampjus, īpaši vājiem gados vecākiem pacientiem ar smadzeņu patoloģijām.
Mianserīns nodrošina sedatīvu un anksiolītisku iedarbību bez antikolinerģiskas aktivitātes vai nozīmīgām kardiovaskulārām blakusparādībām, tostarp kardiotoksicitāti. Tas ir piemērots gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām, tomēr tā potenciālā spēja izraisīt granulocitopēniju liek ievērot piesardzību.
Amoxapīns ir vēl viens jaunāks antidepresants. Tomēr tā antikolinerģiskās blakusparādības un nelabvēlīgā ietekme uz neiro-motorisko sistēmu, piemēram, akūta distonija, parkinsonisms, neiroleptiskais ļaundabīgais sindroms un tardīvā diskinēzija, padara to nepiemērotu lietošanai geriatrijas depresijas ārstēšanā.
(3) Monoamīnoksidāzes inhibitori: Tā kā monoamīnoksidāzes līmenis cilvēka organismā palielinās ar vecumu, monoamīnoksidāzes inhibitori (MAOI) teorētiski varētu būt geriatriska depresijas ārstēšanas līdzeklis. TurklātMAOI ir ievērojama efektivitāte trauksmes, sāpju un citu somatizētu simptomu ārstēšanā, kas bieži pavada geriatrisku depresiju. Tomēr to lietošana gados vecākiem pacientiem joprojām ir ierobežota tādu trūkumu dēļ kā hipertensīvas krīzes risks, uztura ierobežojumi un medikamentu lietošanas ierobežojumi.
Jaunākās paaudzes MAOI ir atgriezeniski, un selektīvie MAO-A inhibitori piedāvā ievērojamas priekšrocības geriatrijas depresijas ārstēšanā. Atšķirībā no neatgriezeniskajiem līdzekļiem, kas prasa divu nedēļu izskalošanas periodu, pārejot uz citiem antidepresantiem, selektīvie MAO-A inhibitori panāk pilnīgu MAO-A funkcijas atjaunošanos 24 stundu laikā pēc lietošanas pārtraukšanas.un monoamīnoksidāzes aktivitāte pilnībā atjaunojas 24 stundu laikā pēc lietošanas pārtraukšanas. Turklāt tiek panesama tiramīna uzņemšana mazāk nekā 100 mg dienā, tādējādi novēršot uztura ierobežojumus, ja tiramīna patēriņš ir mērens. Moklobemīds ir šīs klases reprezentatīvais līdzeklis.Atšķirībā no neselektīvajiem MAOI, tā blakusparādības neietver ortostatisko hipotensiju, tūsku, svara pieaugumu vai samazinātu seksuālo funkciju. Blakusparādības tiek ziņotas reti, reizēm novērojot slikta dūša un bezmiegs. Tam nav antikolinerģiskas iedarbības un sirds toksicitātes, kā arī tas neietekmē atmiņu. Pētījumi, kuros moklobemīds tiek izmantots depresijas ārstēšanai Alcheimera slimības pacientiem, liecina, ka zāles ir īpaši efektīvas pret depresijas un kognitīvajiem simptomiem šajā slimībā.