Milyen kezelési lehetőségek léteznek az időskori depresszió esetén? A depresszió kezelése továbbra is kihívást jelentő kérdés.Az 1950-es évek óta az elsődleges megközelítések közé tartozik a farmakoterápia, az elektrokonvulzív terápia és a pszichoterápia. Az elmúlt évtizedben az új antidepresszánsok gyors fejlődése közel tíz új hatóanyagot hozott az amerikai piacra, mint például a bupropion (Wellbutrin®), a fluoxetin, a szertralin, a paroxetin, a venlafaxin (Effexor®),nifedipin, mirtazapin (Azanax) és fluvoxamin, amelyek hatékonyabb eszközöket nyújtanak a depresszió kezeléséhez. Másrészt a pszichológiai tényezők szorosan kapcsolódnak a depressziós tünetek megjelenéséhez. Klinikai kontrollált vizsgálatok megerősítették a pszichoterápia hatékonyságát a depresszió kezelésében, amely megelőzheti a visszaesést és javíthatja a betegek kezeléshez való ragaszkodását. Mind a gyógyszeres kezelés, mind a pszichoterápia döntő szerepet játszik a depresszió kezelésében.
1. Általános kezelés
Bár a modern antidepresszánsok és az elektrokonvulzív terápia kedvező hatást mutatnak a depresszió kezelésében, az általános kezelést sem szabad elhanyagolni. Az étvágycsökkenés és a pszichomotoros retardáció miatt a betegek táplálkozási igényei gyakran nem kerülnek kielégítésre, ezért a fokozott étrendi gondozás és a táplálékkiegészítők szedése rendkívül fontos a gyógykezelés során. Ezenkívül minden kísérő fizikai betegséget haladéktalanul és alaposan kell kezelni.
A zeneterápia az érzelmi állapotok szabályozásával kiegészítheti a farmakológiai kezelést. Ez a terápiás megközelítés ötvözi az orvostudományt, a pszichológiát, a fizikát és a zenei esztétikát. Kihasználja a zenei művészet szerkezeti jellemzőit, a hang fizikai tulajdonságait és a zene érzelmi rezonanciáját a neurofiziológiai funkciók harmonizálása, a pszichológiai jólét javítása és a társadalmi interakciók fokozása érdekében.Az egyének a zenét felhasználhatják érzelmeik kifejezésére és érzéseik kommunikálására, ezáltal felszabadítva belső depressziójukat, szorongásukat és egyéb kellemetlen állapotokat. Különösen az idős betegek javíthatják interperszonális kapcsolataikat zenei tevékenységek révén, ezáltal elkerülve a magányt és megszabadulva attól a kellemetlen érzéstől, hogy kizárólag saját kényelmetlenségükre koncentrálnak. Ugyanakkor a kreatív zenei tevékenységek erősítik az önbecsülést, érzelmi kielégülést és viselkedési alkalmazkodást eredményezve.Gyógyszeres terápia
Az időskori depresszió az idősek körében gyakori mentális zavar. Az idősekre jellemző specifikus biopszichoszociális tényezők miatt klinikai tünetei és kezelése eltér a fiatalabb betegekétől, ezért a klinikusok különös figyelmet fordítanak a gyógyszeres terápiára.
Bár a fiatalabb betegeknél hatékony antidepresszánsok az időseknek is jót tehetnek, a kiválasztás során figyelembe kell venni a mellékhatásokat és a lehetséges gyógyszerkölcsönhatásokat.
(1) Triciklikus antidepresszánsok: Triciklikus antidepresszánsok (TCA-k) felírásakor geriátriai depresszió esetén a betegeket átfogó fizikális vizsgálatnak és rutin elektrokardiográfiának kell alávetni. Szoros megfigyelés szükséges a kardiális toxicitás, az ortosztatikus hipotenzió és az antikolinerg mellékhatások tekintetében.
① Kardiális toxicitás: A plazma gyógyszerkoncentrációjának monitorozása csökkenti a toxicitás kockázatát. Az időskorú betegeknél a hatékony plazmakoncentrációk hasonlóak a fiatalabbakéhoz, bár a terápiás szint eléréséhez alacsonyabb dózisokra van szükség. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek az aktív metabolitjai is toxikusak a szívre, hidrolizált metabolitjaik a veséken keresztül ürülnek.> koncentrációk hasonlóak a fiatalabb betegekéhez, de az időseknél alacsonyabb dózisok szükségesek a terápiás szint eléréséhez. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek az emésztőrendszerben metabolizált formái is megőrzik aktivitásukat és kardiális toxicitásukat. Hidrolizált metabolitjaik a vesén keresztül ürülnek, ezért veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a metabolitok koncentrációjának emelkedése miatt toxicitás léphet fel, még akkor is, ha az anyagyógyszer szintje a terápiás tartományon belül marad. Az elektrokardiogrammal nyomon követhető a TCA kardiális toxicitása,A QRS-hosszabbodás korai toxicitásra utal. Idős betegeknél rendszeres EKG-monitorozást kell végezni, a kezelés megkezdése előtti értékekkel összehasonlítva. ② Ortosztatikus hipotenzió: A TCA-k gyakori mellékhatása, amely idős betegeknél esésekhez és törésekhez vezethet.③ Antikolinerg mellékhatások: A perifériás antikolinerg hatások szájszárazság, homályos látás és székrekedés formájában jelentkeznek, amelyek különösen időskorban jelentősek. A központi antikolinerg hatások súlyosabb következményekkel járnak, beleértve a tájékozódási zavarokat, zavartságot, izgatottságot, valamint a delírium, görcsök, kóma és halál kialakulásának kockázatát.A TCA-k túlzott adagolása vagy más antikolinerg szerekkel való egyidejű alkalmazása több központi antikolinerg mellékhatást válthat ki. Következésképpen, ha a TCA-kat szedő idős betegeknél tudatzavar, amnézia vagy delírium jelentkezik, az antidepresszáns szedésének abbahagyását kell előnyben részesíteni. Mivel ezeknek a gyógyszereknek az idős betegeknél hosszabb a felezési ideje, a központi antikolinerg hatások a szedés abbahagyása után akár egy hétig is fennmaradhatnak.A másodlagos amin TCA-k, mint például a nortriptilin és a desipramin (triciklikus imipramin), a tercier amin szerekhez képest kisebb antikolinerg hatást, szedációt és vérnyomáscsökkentő hatást fejtenek ki. Következésképpen ezeket a TCA-kat gyakrabban írják fel idős betegeknek. Ezenkívül egyes tanulmányok szerint a másodlagos amin gyógyszereknek nincs jelentős hatása a kognitív funkciókra vagy a memóriára.
Fizikailag egészséges, depressziós idős betegeknél a nortriptilin jelentősen kevesebb ortosztatikus hipotenziót okoz, mint az imipramin, az amitriptilin, a doxepin vagy a desipramin (triciklikus antidepresszáns). Szívbetegségben szenvedő depressziós betegeknél a nortriptilin által kiváltott ortosztatikus hipotenzió szintén elhanyagolható.A pangásos szívelégtelenségben szenvedő depressziós betegeken végzett tanulmányok azt mutatják, hogy az imipramin által kiváltott ortosztatikus hipotenzió szintén elhanyagolható. A pangásos szívelégtelenségben szenvedő depressziós betegeken végzett megfigyelések szerint az imipramin által kiváltott ortosztatikus hipotenzió előfordulási gyakorisága 50%, míg a desipramin esetében csak 5%.Az első fokú pitvar-kamrai blokkban szenvedő depressziós betegek közül 32% abbahagyta a desipramin (norimipramin) szedését ortosztatikus hipotenzió miatt, míg a noritriptilin szedő betegek közül csak 5%. Azonban a csomószár-blokkban szenvedő betegek esetében a noritriptilin, más TCA-khoz hasonlóan, súlyos reakciókat okozhat. Az ilyen betegek számára jelenleg nem létezik igazán biztonságos triciklikus antidepresszáns.
Mindazonáltal nem szabad figyelmen kívül hagyni a tercier amin TCA-k (imipramin, amitriptilin, doxepin) jelentős klinikai hatékonyságát a geriátriai depresszió kezelésében.Az orvosok hosszú évek óta széles körű tapasztalatokat szereztek ezekkel a szerekkel a geriátriai depresszió kezelésében. A kezelés általában alacsony dózisokkal (12,5–25 mg/nap) kezdődik, fokozatos adagolással és a kísérő gyógyszerek minimalizálásával. A mellékhatások és a plazma gyógyszerkoncentrációk szoros figyelemmel kísérése továbbra is elengedhetetlen. A mai napig ezek a gyógyszerek széles körben használatosak idős betegeknél, és jelentős hatékonyságot mutatnak a gyakori geriátriai depressziós tünetek, például a szorongás és az álmatlanság ellen.
(2) Tetraciklikus antidepresszánsok: A tetraciklikus antidepresszánsok, amelyek közül a maprotilin és a mianserin a legismertebbek, szintén alkalmazhatók a geriátriai depresszió kezelésében.
A maprotilin enyhe antikolinerg és kardiovaszkuláris mellékhatásai miatt előnyös idős betegek számára. Ez a gyógyszer noradrenalin-visszavétel-gátlóként hat.Ha a szerotonin-visszavétel-gátlók hatástalannak bizonyulnak idős, depressziós betegeknél, akkor a maprotilin alkalmazása fontolóra vehető. Ugyanakkor óvatosságra van szükség, mivel a gyógyszer rohamokat okozhat, különösen gyenge, agyi patológiával rendelkező idős betegeknél.
A mirtazapin szedatív és szorongáscsökkentő hatást fejt ki anélkül, hogy antikolinerg hatást, jelentős kardiovaszkuláris mellékhatásokat vagy kardiotoxicitást okozna. Idős betegek és kardiovaszkuláris betegségben szenvedők számára is alkalmas, bár figyelmet kell fordítani a granulocitopénia kialakulásának kockázatára.
Az amoxapin egy másik újabb antidepresszáns. Azonban antikolinerg mellékhatásai és a neuromotoros rendszerre gyakorolt káros hatása – például akut dystonia, parkinsonizmus, neuroleptikus malignus szindróma és tardív diszkinézia – miatt nem alkalmas idős betegek depressziójának kezelésére.
(3) Monoamin-oxidáz inhibitorok: Mivel a monoamin-oxidáz szintje az emberi szervezetben az életkor előrehaladtával emelkedik, a monoamin-oxidáz inhibitorok (MAOI-k) elméletileg etiológiai kezelést jelenthetnek a geriátriai depresszióban. Ezenkívüla MAOI-k jelentős hatékonyságot mutatnak a szorongás, a fájdalom és más szomatizált tünetek kezelésében, amelyek gyakran kísérik a geriátriai depressziót. Azonban alkalmazásuk idős betegeknél továbbra is korlátozott, mivel hátrányokkal járnak, például magas vérnyomásos krízisek kockázatával, étrendi korlátozásokkal és gyógyszeres kezelési korlátozásokkal.
Az új generációs MAOI-k reverzibilisek, és a szelektív MAO-A-gátlók jelentős előnyöket kínálnak az időskori depresszió kezelésében. Az irreverzibilis szerekkel ellentétben, amelyeknél két hetes washout periódusra van szükség, ha más antidepresszánsokra váltanak, a szelektív MAO-A-gátlók a szedés abbahagyását követő 24 órán belül teljes mértékben helyreállítják a MAO-A funkciót.A monoamin-oxidáz aktivitás a szedés abbahagyásától számított 24 órán belül teljesen helyreáll. Ezenkívül a napi 100 mg alatti tiraminbevitel tolerálható, így étrendi korlátozásokra nincs szükség, feltéve, hogy a tiramin fogyasztása mérsékelt marad. A moklobemid a legjellemzőbb szer ebben a csoportban.A nem szelektív MAO-gátlókkal ellentétben mellékhatásai között nem szerepel ortosztatikus hipotenzió, ödéma, súlygyarapodás vagy csökkent szexuális funkció. Mellékhatásokról ritkán számolnak be, esetenként hányinger és álmatlanság jelentkezik. Nincs antikolinerg hatása és kardiális toxicitása, és nem rontja a memóriát. Az Alzheimer-kórban szenvedő betegek depressziójának kezelésére alkalmazott moklobemidről szóló tanulmányok azt mutatják, hogy a gyógyszer egyedülálló hatékonysággal rendelkezik a betegség depressziós és kognitív tünetei ellen.