Mitä hoitovaihtoehtoja on geriatriselle masennukselle? Masennuksen hoitaminen on edelleen haastava kysymys.1950-luvulta lähtien ensisijaisia hoitomenetelmiä ovat olleet lääkehoito, sähköshokkihoito ja psykoterapia. Viimeisen vuosikymmenen aikana uusien masennuslääkkeiden nopea kehitys on tuonut Yhdysvaltain markkinoille lähes kymmenen uutta lääkettä, kuten bupropionin (Wellbutrin), fluoksetiinin, sertraliinin, paroksetiinin, venlafaksiinin (Effexor),nifedipiini, mirtatsapiini (Azanax) ja fluvoksamiini, jotka tarjoavat tehokkaampia keinoja masennuksen hoitoon. Toisaalta psykologiset tekijät ovat läheisesti yhteydessä masennusoireiden puhkeamiseen. Kliiniset kontrolloidut tutkimukset ovat vahvistaneet psykoterapian tehokkuuden masennuksen hoidossa, ja se voi myös ehkäistä uusiutumista ja parantaa potilaan hoitomyöntyvyyttä. Sekä lääkehoito että psykoterapia ovat tärkeitä masennuksen hoidossa.
1. Yleinen hoito
Vaikka nykyaikaiset masennuslääkkeet ja sähkökonvulsiohoito ovat osoittautuneet tehokkaiksi masennuksen hoidossa, yleistä hoitoa ei saa laiminlyödä. Ruokahalun heikkenemisen ja psykomotorisen hidastumisen vuoksi potilaiden ravitsemustarpeet jäävät usein tyydyttämättä, joten ruokavalion parantaminen ja ravintolisät ovat ensiarvoisen tärkeitä lääketieteellisessä hoidossa. Lisäksi kaikki samanaikaiset fyysiset sairaudet on hoidettava nopeasti ja perusteellisesti.
Musiikkiterapia voi toimia farmakologisen hoidon lisänä säätelemällä tunnetiloja. Tämä terapeuttinen lähestymistapa yhdistää lääketieteen, psykologian, fysiikan ja musiikin estetiikan. Se hyödyntää musiikkitaiteen rakenteellisia ominaisuuksia, äänen fysikaalisia ominaisuuksia ja musiikin emotionaalista resonanssia neurofysiologisten toimintojen harmonisoimiseksi, psykologisen hyvinvoinnin parantamiseksi ja sosiaalisen vuorovaikutuksen tehostamiseksi.Ihmiset voivat käyttää musiikkia tunteiden purkamiseen ja viestintään, mikä vapauttaa sisäistä masennusta, ahdistusta ja muita ahdistavia tiloja. Erityisesti iäkkäät potilaat voivat parantaa ihmissuhteitaan musiikillisten aktiviteettien avulla, mikä auttaa heitä pakenemaan yksinäisyyttä ja vapautumaan ahdistuksesta, joka johtuu yksinomaan omasta epämukavuudesta. Samalla luovat musiikilliset harrastukset vahvistavat itsetuntoa, mikä tuottaa emotionaalista tyydytystä ja käyttäytymisen sopeutumista.Lääkehoito
Masennus vanhuusiässä on yleinen mielenterveyshäiriö ikääntyneiden keskuudessa. Ikääntyneiden erityisten biopsykososiaalisten tekijöiden vuoksi sen kliininen ilmenemismuoto ja hoito eroavat nuorempien potilaiden tilanteesta, ja lääkehoito on erityisen tärkeää kliinikoille.
Vaikka nuoremmille potilaille tehokkaat masennuslääkkeet voivat olla hyödyllisiä myös ikääntyneille, valinnassa on otettava huomioon haittavaikutukset ja mahdolliset lääkkeiden yhteisvaikutukset.
(1) Trisykliset masennuslääkkeet: Kun trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA) määrätään geriatrisen masennuksen hoitoon, potilaille tulisi tehdä kattava fyysinen tutkimus ja rutiininomainen sydänfilmi. Sydämen toksisuutta, ortostaattista hypotensiota ja antikolinergisiä haittavaikutuksia on seurattava tarkasti.
① Sydämen toksisuus: Plasman lääkeainepitoisuuden seuranta vähentää toksisuuden riskiä. Tehokkaat plasman pitoisuudet ikääntyneillä potilailla ovat samanlaiset kuin nuoremmilla potilailla, mutta terapeuttisen tason saavuttamiseksi tarvitaan pienempiä annoksia. Lisäksi näiden lääkkeiden ruoansulatuskanavassa metaboloituvat aineet ovat aktiivisia ja sydäntoksisia; niiden hydrolysoituneet metaboliitit erittyvät munuaisten kautta.> pitoisuudet ovat samanlaisia kuin nuoremmilla potilailla, mutta iäkkäät henkilöt tarvitsevat pienempiä annoksia terapeuttisen tason saavuttamiseksi. Lisäksi näiden lääkkeiden ruoansulatuskanavassa metaboloituvat aineet säilyttävät aktiivisuutensa ja sydäntoksisuutensa. Niiden hydrolysoituneet metaboliitit erittyvät munuaisten kautta; munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla voi esiintyä toksisuutta kohonneiden metaboliittipitoisuuksien vuoksi, vaikka emolääkkeen pitoisuudet pysyvät terapeuttisella alueella. Sähkökardiogrammilla voidaan seurata TCA-lääkkeiden sydäntoksisuutta.QRS-ajan pidentyminen viittaa varhaiseen toksisuuteen. Iäkkäillä potilailla tulisi suorittaa säännöllinen EKG-seuranta ja verrata tuloksia ennen hoidon aloittamista. ② Ortostaattinen hypotensio: TCA-lääkkeiden yleinen haittavaikutus, joka voi aiheuttaa kaatumisia ja murtumia iäkkäillä potilailla.③ Antikolinergiset haittavaikutukset: Perifeeriset antikolinergiset vaikutukset ilmenevät suun kuivumisena, näön hämärtymisenä ja ummetuksena, jotka ovat erityisen voimakkaita iäkkäillä potilailla. Keskeiset antikolinergiset vaikutukset aiheuttavat vakavampia seurauksia, kuten desorientaatiota, sekavuutta, levottomuutta ja mahdollisen etenemisen deliriumiin, kouristuksiin, koomaan ja kuolemaan.Liiallinen TCA-annostus tai samanaikainen käyttö muiden antikolinergisten aineiden kanssa voi aiheuttaa useita keskushermostoon kohdistuvia antikolinergisiä haittavaikutuksia. Siksi, kun TCA-lääkkeitä käyttävillä iäkkäillä potilailla ilmenee tajunnan häiriöitä, muistinmenetystä tai deliriumia, masennuslääkkeen käytön lopettaminen on ensisijaisen tärkeää. Koska näiden lääkkeiden puoliintumisaika on iäkkäillä potilailla pitkä, keskushermostoon kohdistuvat antikolinergiset vaikutukset voivat jatkua jopa viikon ajan lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen.Toissijaiset amiini-TCA:t, kuten nortriptyliini ja desipramiini (trisyklinen imipramiini), aiheuttavat vähemmän antikolinergisiä vaikutuksia, sedaatio- ja hypotensiivisia vaikutuksia kuin tertiääriset amiini-aineet. Siksi niitä määrätään useammin ikääntyneille potilaille. Lisäksi jotkut tutkimukset osoittavat, että toissijaiset amiini-lääkkeet eivät vaikuta merkittävästi kognitioon tai muistiin.
Fyysisesti terveillä masennuksesta kärsivillä iäkkäillä potilailla nortriptyliini aiheuttaa huomattavasti vähemmän ortostaattista hypotensiota kuin imipramiini, amitriptyliini, doksepiini tai desipramiini (trisyklinen masennuslääke). Sydänsairauksista kärsivillä masennuksesta kärsivillä potilailla nortriptyliinin aiheuttama ortostaattinen hypotensio on myös merkityksetön.Tutkimukset masentuneilla potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, osoittavat, että imipramiinin aiheuttama ortostaattinen hypotensio on myös merkityksetön. Havainnot masentuneilla potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta, paljastavat imipramiinin aiheuttaman ortostaattisen hypotension esiintyvyyden olevan 50 %, kun taas desipramiinin esiintyvyys on vain 5 %.Ensimmäisen asteen eteis-kammio-katkospotilaista 32 % lopetti desipramiinin (norimipramiinin) käytön ortostaattisen hypotension vuoksi, kun taas noritriptyliiniä käyttäneistä vain 5 %. Potilailla, joilla on aiemmin ollut haarakatkos, noritriptyliini voi kuitenkin muiden TCA-lääkkeiden tavoin aiheuttaa vakavia reaktioita. Tällaisille potilaille ei tällä hetkellä ole olemassa täysin turvallista trisyklistä masennuslääkettä.
Tertiääristen amiinien TCA-lääkkeiden (imipramiini, amitriptyliini, doksepiini) merkittävää kliinistä tehoa geriatrisessa masennuksessa ei kuitenkaan pidä aliarvioida.Lääkärit ovat jo pitkään keränneet laajaa kokemusta geriatrisen masennuksen hoidosta näillä lääkkeillä. Hoito aloitetaan tyypillisesti pienillä annoksilla (12,5–25 mg/vrk), joita titrataan asteittain ja minimoidaan samanaikaisesti käytettävät lääkkeet. Haittavaikutusten ja plasman lääkeainepitoisuuksien tarkka seuranta on edelleen välttämätöntä. Tähän mennessä näitä lääkkeitä käytetään edelleen laajalti iäkkäillä potilailla, ja ne ovat osoittaneet merkittävää tehoa yleisiin geriatrisen masennuksen oireisiin, kuten ahdistuneisuuteen ja unettomuuteen.
(2) Tetrasykliset masennuslääkkeet: Tetrasyklisiä masennuslääkkeitä, joita edustavat maprotiliini ja mianseriini, voidaan myös käyttää geriatrisen masennuksen hoidossa.
Maprotiliini on suositeltava ikääntyneille potilaille, koska sen antikolinergiset ja kardiovaskulaariset haittavaikutukset ovat lieviä. Tämä lääke toimii noradrenaliinin takaisinoton estäjänä.Kun serotoniinin takaisinoton estäjät osoittautuvat tehottomiksi masennuksesta kärsiville iäkkäille potilaille, voidaan harkita maprotiliinin käyttöä. On kuitenkin oltava varovainen sen mahdollisten kouristusten aiheuttamisen suhteen, erityisesti heikkokuntoisilla iäkkäillä potilailla, joilla on aivopatologia.
Mirtazapiini tarjoaa rauhoittavia ja ahdistusta lievittäviä vaikutuksia ilman antikolinergistä vaikutusta tai merkittäviä sydän- ja verisuonivaikutuksia, kuten kardiotoksisuutta. Se sopii iäkkäille potilaille ja sydän- ja verisuonisairauksista kärsiville potilaille, mutta sen mahdollisuus aiheuttaa granulosytopeniaa edellyttää varovaisuutta.
Amoxapiini on toinen uudempi masennuslääke. Sen antikolinergisten sivuvaikutusten ja neuromotoriseen järjestelmään kohdistuvien haittavaikutusten, kuten akuutin dystonian, parkinsonismin, neuroleptisen malignin oireyhtymän ja tarditiivisen dyskinesian, vuoksi se ei kuitenkaan sovellu käytettäväksi geriatrisessa masennuksessa.
(3) Monoamiinioksidaasin estäjät: Koska monoamiinioksidaasin pitoisuus ihmiskehossa kasvaa iän myötä, monoamiinioksidaasin estäjät (MAO-estäjät) voivat teoriassa olla etiologinen hoito geriatriselle masennukselle. LisäksiMAO-estäjät ovat osoittautuneet erittäin tehokkaiksi ahdistuneisuuden, kivun ja muiden somaattisten oireiden hoidossa, jotka usein liittyvät geriatriseen masennukseen. Niiden käyttöä iäkkäillä potilailla rajoittavat kuitenkin haitat, kuten hypertensiivisen kriisin riski, ruokavalion rajoitukset ja lääkityksen rajoitukset.
Uuden sukupolven MAO-estäjät ovat reversiibeleitä, ja selektiiviset MAO-A-estäjät tarjoavat huomattavia etuja geriatrisen masennuksen hoidossa. Toisin kuin irreversiibelit aineet, jotka vaativat kahden viikon pesuaikaa vaihdettaessa muihin masennuslääkkeisiin, selektiiviset MAO-A-estäjät palauttavat MAO-A-toiminnon täysin 24 tunnin kuluessa käytön lopettamisesta.ja monoamiinioksidaasiaktiivisuus palautuu täysin 24 tunnin kuluessa lopettamisesta. Lisäksi tyramiinin saanti alle 100 mg/vrk on siedettävää, mikä poistaa ruokavalion rajoitukset, kunhan tyramiinin saanti pysyy kohtuullisena. Moklobemidi on tämän luokan edustava lääke.Toisin kuin ei-selektiiviset MAO-estäjät, sen haittavaikutuksiin eivät kuulu ortostaattinen hypotensio, turvotus, painonnousu tai seksuaalisen toiminnan heikkeneminen. Haittavaikutuksia raportoidaan harvoin, ja satunnaisesti on havaittu pahoinvointia ja unettomuutta. Sillä ei ole antikolinergisiä vaikutuksia eikä sydäntoksisuutta, eikä se heikennä muistia. Moclobemidia Alzheimerin taudin potilaiden masennuksen hoitoon käyttäneet tutkimukset osoittavat, että lääkkeellä on ainutlaatuinen teho tämän sairauden masennus- ja kognitiivisiin oireisiin.