Millised on geriatrilise depressiooni ravivõimalused? Depressiooni ravimine on endiselt keeruline küsimus.Alates 1950. aastatest on peamised lähenemisviisid hõlmanud farmakoteraapiat, elektrišokiravi ja psühhoteraapiat. Viimase kümne aasta jooksul on uute antidepressantide kiire areng toonud Ameerika Ühendriikide turule ligi kümme uut ravimit, nagu bupropioon (Wellbutrin), fluoksetiin, sertraliin, paroksetiin, venlafaksiin (Effexor),nifedipiin, mirtasapiin (Azanax) ja fluvoksamiin, mis pakuvad tõhusamaid vahendeid depressiooni raviks. Teisalt on psühholoogilised tegurid tihedalt seotud depressiooni sümptomite tekkega. Kliinilised kontrollitud uuringud on kinnitanud psühhoteraapia tõhusust depressiooni ravis, mis võib ka ennetada tagasilangust ja parandada patsiendi ravisoostumust. Nii ravimid kui ka psühhoteraapia mängivad depressiooni ravis olulist rolli.
1. Üldine ravi
Kuigi tänapäevased antidepressandid ja elektrišokiravi on depressiooni ravimisel tõhusad, ei tohi unustada üldist ravi. Söögiisu vähenemise ja psühhomotoorse aeglustumise tõttu jäävad patsientide toitumisvajadused sageli rahuldamata; seetõttu on meditsiinilises ravis esmatähtis täiustatud toitumise jälgimine ja toidulisandite manustamine. Lisaks tuleb kõiki kaasuvaid füüsilisi haigusi ravida kiiresti ja põhjalikult.
Muusikateraapia võib toimida farmakoloogilise ravi täiendusena, reguleerides emotsionaalset seisundit. See terapeutiline lähenemisviis ühendab meditsiini, psühholoogia, füüsika ja muusikaesteetika, kasutades muusikakunsti struktuurilisi omadusi, heli füüsikalisi omadusi ja muusika emotsionaalset resonantsi, et harmoniseerida neurofüsioloogilisi funktsioone, parandada psühholoogilist heaolu ja tõhustada sotsiaalset suhtlemist.Inimesed võivad muusikat kasutada emotsioonide väljendamiseks ja tunnete edastamiseks, vabastades seeläbi sisemise depressiooni, ärevuse ja muud stressirohked seisundid. Eelkõige eakad patsiendid saavad muusikaliste tegevuste kaudu parandada inimestevahelisi suhteid, pääsedes seeläbi üksindusest ja vabastades end stressist, mis tuleneb ainult omaenda ebamugavustundest. Samal ajal tugevdavad loomingulised muusikalised tegevused eneseaustust, tuues kaasa emotsionaalse rahulolu ja käitumise kohanemise.Farmakoteraapia
Depressioon vanemas eas on eakate seas levinud vaimne häire. Eakate spetsiifiliste biopsühhosotsiaalsete tegurite tõttu erineb selle kliiniline pilt ja ravi nooremate patsientide omast, kusjuures farmakoteraapia on kliinikute jaoks eriti oluline.
Kuigi noorematele patsientidele efektiivsed antidepressandid võivad olla kasulikud ka eakatele, tuleb valiku tegemisel arvestada kõrvaltoimeid ja võimalikke ravimite koostoimeid.
(1) Trütsüklilised antidepressandid: Trütsükliliste antidepressantide (TCA) väljakirjutamisel geriaatrilise depressiooni raviks tuleb patsientidel läbi viia põhjalik füüsiline läbivaatus ja rutiinne elektrokardiogramm. Tuleb hoolikalt jälgida südamemürgisust, ortostaatilist hüpotensiooni ja antikolinergilisi kõrvaltoimeid.
① Südamemürgisus: Ravimi kontsentratsiooni jälgimine plasmas vähendab mürgisuse riski. Eakatel patsientidel on efektiivne kontsentratsioon plasmas sarnane nooremate patsientidega, kuigi terapeutilise taseme saavutamiseks on vaja väiksemaid annuseid. Lisaks on ka nende ravimite aktiivsed metaboliidid südamele mürgised, kuna nende hüdrolüüsitud metaboliidid erituvad neerude kaudu.> kontsentratsioonid on sarnased nooremate patsientide omadega, kuid eakatel inimestel on terapeutilise taseme saavutamiseks vaja väiksemaid annuseid. Lisaks säilitavad nende ravimite seedetraktis metaboliseeruvad metaboliidid aktiivsuse ja südamemürgisuse. Nende hüdrolüüsitud metaboliidid erituvad neerude kaudu; neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel võib esineda mürgisust kõrgenenud metaboliitide kontsentratsioonide tõttu isegi siis, kui ravimi algkontsentratsioon jääb terapeutilisse vahemikku. Elektrokardiogrammiga saab jälgida TCA südamemürgisust,QRS-intervalli pikenemine viitab varajasele toksilisusele. Eakatel patsientidel tuleks teha regulaarselt EKG-monitooringut, võrreldes tulemusi ravi eelse olukorraga. ② Ortostaatiline hüpotensioon: TCA-de levinud kõrvaltoime, mis võib põhjustada eakatel patsientidel kukkumisi ja luumurde.③ Antikolinergilised kõrvaltoimed: perifeersed antikolinergilised toimeavaldused avalduvad suu kuivuse, nägemise ähmitsemise ja kõhukinnisusena, mis on eriti märgatavad eakatel patsientidel. Kesknärvisüsteemi antikolinergilised toimeavaldused on raskemate tagajärgedega, sealhulgas desorientatsioon, segasus, erutus ja võimalik progresseerumine deliiriumiks, krampide, kooma ja surmani.TCA-de üledoos või samaaegne kasutamine teiste antikolinergiliste ravimitega võib põhjustada mitmeid kesknärvisüsteemi antikolinergilisi kõrvaltoimeid. Seetõttu tuleb eakatel patsientidel, kes võtavad TCA-sid ja kellel esineb teadvuse häireid, amneesia või deliirium, esmajärjekorras lõpetada antidepressantide võtmine. Kuna ravimite poolväärtusaeg on eakatel pikem, kulub kesknärvisüsteemi antikolinergiliste toime kadumiseks tavaliselt üks nädal pärast ravimi võtmise lõpetamist.Sekundaarsed amiini TCA-d, nagu nortriptüliin ja desipramiin (tritsükliline imipramiin), avaldavad võrreldes tertsiaarsete amiini ravimitega vähem antikolinergilist toimet, sedatsiooni ja hüpotensiivset toimet. Seetõttu on need eakate patsientide puhul sagedamini väljakirjutatavad TCA-d. Lisaks näitavad mõned uuringud, et sekundaarse amiini ravimitel ei ole olulist mõju kognitiivsetele funktsioonidele ega mälule.
Füüsiliselt tervetel eakatel depressiooniga patsientidel põhjustab nortriptüliin märkimisväärselt vähem ortostaatilist hüpotensiooni kui imipramiin, amitriptüliin, doksepiin või desipramiin (tritsüklilised antidepressandid). Südamehaigusega depressiooniga patsientidel on nortriptüliini põhjustatud ortostaatiline hüpotensioon samuti tähtsusetu.Uuringud südamepuudulikkusega depressiooniga patsientidel näitavad, et imipramiini poolt põhjustatud ortostaatiline hüpotensioon on samuti tähtsusetu. Südamepuudulikkusega depressiooniga patsientidel tehtud vaatlused näitavad, et imipramiini poolt põhjustatud ortostaatiline hüpotensioon esineb 50% juhtudest, võrreldes desipramiini puhul vaid 5% juhtudest.Esimese astme atrioventrikulaarse blokaadiga depressiooniga patsientidest lõpetas 32% desipramiini (norimipramiini) võtmise ortostaatilise hüpotensiooni tõttu, võrreldes vaid 5% noritriptüliini võtnud patsientidest. Kuid patsientidel, kellel on olnud kimbukontrolli blokaad, võib noritriptüliin, nagu ka teised tritsüklilised antidepressandid, põhjustada tõsiseid reaktsioone. Sellistele patsientidele ei ole praegu olemas tõeliselt ohutut tritsüklilist antidepressanti.
Siiski ei tohi tähelepanuta jätta tertsiaarsete amiinide TCA-de (imipramiin, amitriptüliin, doksepiin) märkimisväärset kliinilist efektiivsust geriaatrilise depressiooni ravis.Kliinikud on pika aja jooksul kogunud ulatuslikku kogemust geriatrilise depressiooni ravimisel nende ravimitega. Ravi algab tavaliselt madalate annustega (12,5–25 mg/päevas), millele järgneb järkjärguline annuse suurendamine ja kaasnevate ravimite minimeerimine. Oluline on jätkuvalt hoolikalt jälgida kõrvaltoimeid ja ravimi kontsentratsiooni plasmas. Tänaseni on need ravimid laialdaselt kasutusel eakatel patsientidel, näidates märkimisväärset efektiivsust levinud geriatriliste depressiooni sümptomite, nagu ärevus ja unetus, ravimisel.
(2) Tetratsüklilised antidepressandid: Tetratsüklilisi antidepressante, mida esindavad maprotiliin ja mianseriin, võib samuti kasutada geriaatrilise depressiooni raviks.
Maprotiliini eelistatakse eakatel patsientidel selle kerge antikolinergilise ja kardiovaskulaarse kõrvaltoime tõttu. See ravim toimib noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorina.Kui serotoniini tagasihaarde inhibiitorid osutuvad eakatel depressiooniga patsientidel ebaefektiivseks, võib kaaluda maprotiliini kasutamist. Siiski tuleb olla ettevaatlik, kuna see võib põhjustada krampe, eriti nõrgestatud eakatel patsientidel, kellel on ajupatoloogia.
Mianseriinil on rahustav ja anksiolüütiline toime, ilma antikolinergilise toime või oluliste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete, sealhulgas kardiotoksilisuseta. See sobib eakatele patsientidele ja südame-veresoonkonna haigustega patsientidele, kuigi selle potentsiaalne granulotsüütopeenia tekitamise oht nõuab ettevaatust.
Amoxapine on veel üks uuem antidepressant. Antikolinergiliste kõrvaltoimete ja neuromotoorse süsteemi kahjulike mõjude tõttu, nagu äge düstoonia, parkinsonism, neuroleptiline pahaloomuline sündroom ja tardiivne düskineesia, ei sobi see ravim vanurite depressiooni raviks.
(3) Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid: Monoamiini oksüdaasi tase inimkehas suureneb vanusega. Teoreetiliselt võivad monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) seega olla geriaatrilise depressiooni etioloogiline ravi. LisaksMAOI-d on oluliselt efektiivsed ärevuse, valu ja muude somatiseerunud sümptomite puhul, mis sageli kaasnevad geriaatrilise depressiooniga. Siiski on nende kasutamine eakatel patsientidel piiratud, kuna neil on mitmeid puudusi, sealhulgas hüpertensiivse kriisi risk, toitumispiirangud ja ravimite kasutamise piirangud.
Uue põlvkonna MAOI-d on pöörduvad ja selektiivsed MAO-A inhibiitorid pakuvad märkimisväärseid eeliseid eakate depressiooni ravis. Erinevalt pöördumatutest ravimitest, mis nõuavad kahe nädala pikkust puhastusperioodi teistele antidepressantidele üleminekul, saavutavad selektiivsed MAO-A inhibiitorid MAO-A funktsiooni täieliku taastumise 24 tunni jooksul pärast ravi lõpetamist.ja monoamiini oksüdaasi aktiivsus taastub täielikult 24 tunni jooksul pärast ravi lõpetamist. Lisaks on talutav tiramiinitarbimine alla 100 mg päevas, mis välistab toidupiirangud, kui tiramiinitarbimine jääb mõõdukaks. Moklobemiid on selle klassi tüüpiline ravim.Erinevalt mitteselektiivsetest MAOI-dest ei põhjusta see kõrvaltoimeid, nagu ortostaatiline hüpotensioon, ödeem, kehakaalu tõus või seksuaalse funktsiooni langus. Kõrvaltoimeid on harva täheldatud, aeg-ajalt on esinenud iiveldust ja unetust. Ravimil puuduvad antikolinergilised toimed ja kardiotoksilisus ning see ei kahjusta mälu. Uuringud, kus moklobemiidi on kasutatud Alzheimeri tõve patsientide depressiooni raviks, näitavad, et ravimil on selle haiguse depressiivsete ja kognitiivsete sümptomite suhtes ainulaadne toime.