¿Qué opciones de tratamiento existen para la depresión geriátrica? El tratamiento de la depresión sigue siendo un tema difícil.Desde la década de 1950, los enfoques principales han incluido la farmacoterapia, la terapia electroconvulsiva y la psicoterapia. Durante la última década, los rápidos avances en nuevos antidepresivos han introducido casi diez nuevos agentes en el mercado estadounidense, como el bupropión (Wellbutrin®), la fluoxetina, la sertralina, la paroxetina, la venlafaxina (Effexor®),nifedipina, mirtazapina (Azanax) y fluvoxamina, lo que ha proporcionado herramientas más eficaces para tratar la depresión. Por otro lado, los factores psicológicos están estrechamente relacionados con la aparición de los síntomas depresivos. Los estudios clínicos controlados han confirmado la eficacia de la psicoterapia para la depresión, que también ayuda a prevenir las recaídas y a mejorar la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Tanto la medicación como la psicoterapia desempeñan un papel crucial en el tratamiento de la depresión.
1. Manejo general
Si bien los antidepresivos contemporáneos y la terapia electroconvulsiva demuestran una eficacia favorable contra la depresión, no se debe descuidar el manejo general. Debido a la disminución del apetito y al retraso psicomotor, las necesidades nutricionales de los pacientes a menudo no se satisfacen; por lo tanto, una mejor atención dietética y la suplementación nutricional son fundamentales en el manejo médico. Además, cualquier enfermedad física concomitante debe recibir un tratamiento rápido y completo.
La musicoterapia puede servir como complemento del tratamiento farmacológico al regular los estados emocionales. Este enfoque terapéutico integra la medicina, la psicología, la física y la estética musical. Aprovecha las características estructurales del arte musical, las propiedades físicas del sonido y la resonancia emocional de la música para armonizar las funciones neurofisiológicas, mejorar el bienestar psicológico y potenciar la interacción social.Las personas pueden utilizar la música para expresar sus emociones y comunicar sus sentimientos, liberando así la depresión interior, la ansiedad y otros estados angustiosos. Los pacientes de edad avanzada, en particular, pueden mejorar las relaciones interpersonales a través de actividades musicales, escapando así de la soledad y liberándose de la angustia de centrarse únicamente en su propio malestar. Al mismo tiempo, las actividades musicales creativas refuerzan los comportamientos de autoestima, lo que produce satisfacción emocional y adaptación conductual.Farmacoterapia
La depresión en la tercera edad es un trastorno mental frecuente entre las personas mayores. Debido a factores biopsicosociales específicos de los adultos mayores, su presentación clínica y su tratamiento difieren de los de los pacientes más jóvenes, y la farmacoterapia es un aspecto en el que se centran especialmente los médicos.
Aunque los antidepresivos eficaces para los pacientes más jóvenes también pueden beneficiar a las personas mayores, la selección debe tener en cuenta las reacciones adversas y las posibles interacciones farmacológicas.
(1) Antidepresivos tricíclicos: cuando se recetan antidepresivos tricíclicos (ATC) para la depresión geriátrica, los pacientes deben someterse a exámenes físicos completos y electrocardiogramas de rutina. Se requiere una estrecha vigilancia de la toxicidad cardíaca, la hipotensión ortostática y los efectos adversos anticolinérgicos.
① Toxicidad cardíaca: la monitorización de la concentración plasmática del fármaco reduce el riesgo de toxicidad. Las concentraciones plasmáticas eficaces en pacientes de edad avanzada son similares a las de las personas más jóvenes, aunque se requieren dosis más bajas para alcanzar los niveles terapéuticos. Además, los metabolitos digestivos de estos fármacos muestran actividad y toxicidad cardíaca; sus metabolitos hidrolizados se excretan a través de los riñones.> Las concentraciones son similares a las de los pacientes más jóvenes, pero las personas de edad avanzada requieren dosis más bajas para alcanzar los niveles terapéuticos. Además, los metabolitos digestivos de estos fármacos conservan su actividad y toxicidad cardíaca. Sus metabolitos hidrolizados se excretan por vía renal, por lo que los pacientes con insuficiencia renal pueden experimentar toxicidad debido a las elevadas concentraciones de metabolitos, incluso cuando los niveles del fármaco original se mantienen dentro de los rangos terapéuticos. Los electrocardiogramas pueden controlar la toxicidad cardíaca de los ATC.La prolongación del QRS indica toxicidad temprana. Los pacientes de edad avanzada deben someterse a una monitorización regular del ECG con comparaciones previas al tratamiento. ② Hipotensión ortostática: un efecto adverso común de los ATC, que puede provocar caídas y fracturas en pacientes de edad avanzada.③ Reacciones adversas anticolinérgicas: los efectos anticolinérgicos periféricos se manifiestan como sequedad de boca, visión borrosa y estreñimiento, que son especialmente pronunciados en las personas mayores. Los efectos anticolinérgicos centrales tienen consecuencias más graves, como desorientación, confusión, agitación y posible progresión a delirio, convulsiones, coma y muerte.Una dosis excesiva de ATC o el uso concomitante con otros agentes anticolinérgicos puede precipitar múltiples reacciones adversas anticolinérgicas centrales. Por consiguiente, cuando los pacientes de edad avanzada que toman ATC presentan alteraciones de la conciencia, amnesia o delirio, se debe dar prioridad a la interrupción del antidepresivo. Debido a la vida media prolongada de estos fármacos en las personas de edad avanzada, los efectos anticolinérgicos centrales pueden persistir hasta una semana después de la interrupción del tratamiento.Los ATC de amina secundaria, como la nortriptilina y la desipramina (imipramina tricíclica), presentan menos efectos anticolinérgicos, sedación y acción hipotensora en comparación con los agentes de amina terciaria. Por consiguiente, son los ATC que se recetan con más frecuencia a las personas mayores. Además, algunos estudios indican que los fármacos de amina secundaria no tienen un impacto significativo en la cognición o la memoria.
En pacientes de edad avanzada físicamente sanos con depresión, la nortriptilina induce una hipotensión ortostática notablemente menor que la imipramina, la amitriptilina, la doxepina o la desipramina (antidepresivos tricíclicos). En pacientes deprimidos con cardiopatías, la hipotensión ortostática inducida por la nortriptilina también es insignificante.Los estudios en pacientes deprimidos con insuficiencia cardíaca congestiva indican que la hipotensión ortostática inducida por la imipramina también es insignificante. Las observaciones en pacientes deprimidos con insuficiencia cardíaca congestiva revelan una incidencia de hipotensión ortostática inducida por la imipramina del 50 %, en comparación con solo el 5 % de la desipramina.Entre los pacientes deprimidos con bloqueo auriculoventricular de primer grado, el 32 % interrumpió el tratamiento con desipramina (norimipramina) debido a la hipotensión ortostática, en comparación con solo el 5 % de los que tomaban noritriptilina. Sin embargo, en pacientes con antecedentes de bloqueo de rama, la noritriptilina, al igual que otros ATC, puede causar reacciones graves. Para estos pacientes, actualmente no existe ningún antidepresivo tricíclico verdaderamente seguro.
No obstante, no debe pasarse por alto la importante eficacia clínica de los antidepresivos tricíclicos de amina terciaria (imipramina, amitriptilina, doxepina) en la depresión geriátrica.Los médicos han acumulado una amplia experiencia en el tratamiento de la depresión geriátrica con estos agentes. El tratamiento suele comenzar con dosis bajas (12,5-25 mg/día), con un ajuste gradual de la dosis y la minimización de la medicación concomitante. Sigue siendo esencial una estrecha vigilancia de los efectos adversos y las concentraciones plasmáticas del fármaco. Hasta la fecha, estos fármacos siguen utilizándose ampliamente en pacientes de edad avanzada, demostrando una marcada eficacia contra los síntomas depresivos geriátricos comunes, como la ansiedad y el insomnio.
(2) Antidepresivos tetracíclicos: Los antidepresivos tetracíclicos, representados por la maprotilina y la mianserina, también pueden emplearse en el tratamiento de la depresión geriátrica.
La maprotilina es la preferida para los pacientes de edad avanzada debido a sus leves efectos anticolinérgicos y cardiovasculares adversos. Este fármaco actúa como inhibidor de la recaptación de noradrenalina.Cuando los inhibidores de la recaptación de serotonina resultan ineficaces para los pacientes de edad avanzada con depresión, se puede considerar la maprotilina. Sin embargo, se debe tener precaución con respecto a su potencial para inducir convulsiones, especialmente en personas de edad avanzada frágiles con patología cerebral.
La mirtazapina ofrece efectos sedantes y ansiolíticos sin actividad anticolinérgica ni reacciones adversas cardiovasculares significativas, incluida la cardiotoxicidad. Es adecuada para pacientes de edad avanzada y aquellos con enfermedades cardiovasculares, aunque hay que prestar atención a su potencial para causar granulocitopenia.
La amoxapina es otro antidepresivo más reciente. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos y a sus efectos adversos sobre el sistema neuromotor, como distonía aguda, parkinsonismo, síndrome neuroléptico maligno y discinesia tardía, no es adecuado para su uso en la depresión geriátrica.
(3) Inhibidores de la monoaminooxidasa: Dado que los niveles de monoaminooxidasa en el cuerpo humano aumentan con la edad, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden representar, en teoría, un tratamiento etiológico para la depresión geriátrica. Además,los IMAO demuestran una eficacia significativa para la ansiedad, el dolor y otros síntomas somatizados que suelen acompañar a la depresión geriátrica. Sin embargo, su uso en personas mayores sigue estando limitado debido a inconvenientes como el riesgo de crisis hipertensivas, las restricciones dietéticas y las limitaciones de la medicación.
Los IMAO de nueva generación son reversibles, y los inhibidores selectivos de la MAO-A ofrecen ventajas considerables en el tratamiento de la depresión geriátrica. A diferencia de los agentes irreversibles, que requieren un período de lavado de dos semanas cuando se cambia a otros antidepresivos, los inhibidores selectivos de la MAO-A logran la restauración completa de la función de la MAO-A en las 24 horas siguientes a la interrupción del tratamiento.La actividad de la monoaminooxidasa se restablece completamente en las 24 horas siguientes a la interrupción del tratamiento. Además, se tolera una ingesta de tiramina inferior a 100 mg/día, lo que elimina las restricciones dietéticas siempre que el consumo de tiramina sea moderado. La moclobemida es el agente representativo de esta clase.A diferencia de los IMAO no selectivos, sus efectos adversos no incluyen hipotensión ortostática, edema, aumento de peso o disminución de la función sexual. Rara vez se han notificado reacciones adversas, aunque ocasionalmente se han observado náuseas e insomnio. Carece de efectos anticolinérgicos y toxicidad cardíaca, y tampoco afecta a la memoria. Los estudios que emplean moclobemida para tratar la depresión en pacientes con enfermedad de Alzheimer indican que el fármaco posee una eficacia única contra los síntomas depresivos y cognitivos en esta afección.