Hvilke behandlingsmuligheder findes der for geriatrisk depression? Behandling af depression er stadig en udfordrende opgave.Siden 1950'erne har de primære tilgange omfattet farmakoterapi, elektrokonvulsiv terapi og psykoterapi. I løbet af det sidste årti har hurtige fremskridt inden for nye antidepressiva ført til, at næsten ti nye midler er kommet på det amerikanske marked, såsom bupropion (Wellbutrin), fluoxetin, sertralin, paroxetin, venlafaxin (Effexor),nifedipin, mirtazapin (Azanax) og fluvoxamin, hvilket har givet mere effektive redskaber til behandling af depression. På den anden side er psykologiske faktorer tæt forbundet med udbruddet af depressive symptomer. Kliniske kontrollerede studier har bekræftet psykoterapiens effektivitet ved depression, som også kan forhindre tilbagefald og forbedre patienternes overholdelse af behandlingen. Både medicin og psykoterapi spiller en afgørende rolle i behandlingen af depression.
1. Generel behandling
Selvom moderne antidepressiva og elektrokonvulsiv terapi har vist sig at være effektive mod depression, må den generelle behandling ikke overses. På grund af nedsat appetit og psykomotorisk retardering bliver patienternes ernæringsbehov ofte ikke dækket, og derfor er forbedret kostpleje og ernæringstilskud af afgørende betydning i den medicinske behandling. Desuden bør eventuelle ledsagende fysiske sygdomme behandles hurtigt og grundigt.
Musikterapi kan fungere som et supplement til farmakologisk behandling ved at regulere følelsesmæssige tilstande. Denne terapeutiske tilgang integrerer medicin, psykologi, fysik og musikæstetik. Den udnytter de strukturelle egenskaber ved musikkunst, lydens fysiske egenskaber og musikkens følelsesmæssige resonans til at harmonisere neurofysiologiske funktioner, forbedre det psykologiske velbefindende og styrke den sociale interaktion.Individer kan bruge musik til at udtrykke følelser og kommunikere følelser og derved frigøre indre depression, angst og andre belastende tilstande. Ældre patienter kan især forbedre interpersonelle forbindelser gennem musikalske aktiviteter og derved undslippe ensomhed og frigøre sig fra den belastning, det er at fokusere udelukkende på deres eget ubehag. Samtidig styrker kreative musikalske aktiviteter selvrespektfuld adfærd, hvilket giver følelsesmæssig tilfredsstillelse og adfærdsmæssig tilpasning.Farmakoterapi
Depression i alderdommen er en udbredt psykisk lidelse blandt ældre. På grund af specifikke biopsykosociale faktorer hos ældre adskiller den kliniske præsentation og behandling sig fra den hos yngre patienter, hvor farmakoterapi er et særligt fokus for klinikere.
Selvom antidepressiva, der er effektive for yngre patienter, også kan være til gavn for ældre, skal der ved valg af medicin tages hensyn til bivirkninger og potentielle lægemiddelinteraktioner.
(1) Tricykliske antidepressiva: Når der ordineres tricykliske antidepressiva (TCA) til geriatrisk depression, bør patienterne gennemgå omfattende fysiske undersøgelser og rutinemæssige elektrokardiogrammer. Der kræves nøje overvågning for hjerte-toksicitet, ortostatisk hypotension og antikolinerge bivirkninger.
① Hjerte-toksicitet: Overvågning af plasmakoncentrationen af lægemidlet reducerer risikoen for toksicitet. Effektive plasmakoncentrationer hos ældre patienter svarer til dem hos yngre personer, men der kræves lavere doser for at opnå terapeutiske niveauer. Derudover er de aktive metabolitter af disse lægemidler også toksiske for hjertet, og deres hydrolyserede metabolitter udskilles via nyrerne.> koncentrationerne svarer til dem hos yngre patienter, men ældre personer har brug for lavere doser for at opnå terapeutiske niveauer. Derudover bevarer disse lægemidlers metabolitter i fordøjelsessystemet deres aktivitet og hjerte-toksicitet. Deres hydrolyserede metabolitter udskilles via nyrerne, og patienter med nedsat nyrefunktion kan derfor opleve toksicitet på grund af forhøjede metabolitkoncentrationer, selv når koncentrationerne af moderlægemidlet forbliver inden for det terapeutiske interval. Elektrokardiogrammer kan overvåge TCA-hjerte-toksicitet,QRS-forlængelse indikerer tidlig toksicitet. Ældre patienter bør gennemgå regelmæssig EKG-overvågning med sammenligninger før behandlingen. ② Ortostatisk hypotension: En almindelig bivirkning af TCA'er, der potentielt kan forårsage fald og brud hos ældre patienter.③ Antikolinerge bivirkninger: Perifere antikolinerge virkninger manifesterer sig som mundtørhed, sløret syn og forstoppelse, hvilket er særligt udtalt hos ældre. Centrale antikolinerge virkninger har mere alvorlige konsekvenser, herunder desorientering, forvirring, agitation og potentiel progression til delirium, kramper, koma og død.Overdreven dosering af TCA eller samtidig brug med andre antikolinerge midler kan fremkalde flere centrale antikolinerge bivirkninger. Når ældre patienter, der tager TCA, udviser nedsat bevidsthed, hukommelsestab eller delirium, bør afbrydelse af antidepressiva derfor prioriteres. På grund af forlænget halveringstid af lægemidler hos ældre kræver det typisk en uge efter afbrydelsen, før de centrale antikolinerge virkninger er forsvundet.Sekundære amin-TCA'er, såsom nortriptylin og desipramin (tricyklisk imipramin), udviser mindre antikolinerge virkninger, sedation og hypotensiv virkning sammenlignet med tertiære amin-midler. Derfor ordineres de oftere til ældre. Derudover indikerer nogle undersøgelser, at sekundære amin-lægemidler ikke har nogen signifikant indvirkning på kognition eller hukommelse.
Hos fysisk raske ældre patienter med depression inducerer nortriptylin markant mindre ortostatisk hypotension end imipramin, amitriptylin, doxepin eller desipramin (tricyklisk antidepressivum). For deprimerede patienter med hjertesygdom er den ortostatiske hypotension, der induceres af nortriptylin, også ubetydelig.Undersøgelser af deprimerede patienter med kongestiv hjerteinsufficiens indikerer, at ortostatisk hypotension forårsaget af imipramin også er ubetydelig. Observationer af deprimerede patienter med kongestiv hjerteinsufficiens viser en forekomst af ortostatisk hypotension forårsaget af imipramin på 50 % sammenlignet med kun 5 % for desipramin.Blandt deprimerede patienter med førstegrads atrioventrikulær blokering afbrød 32 % behandlingen med desipramin (norimipramin) på grund af ortostatisk hypotension, sammenlignet med kun 5 % af dem, der tog nortriptylin. For patienter med en historie med grenblok kan nortriptylin, ligesom andre TCA'er, dog forårsage alvorlige reaktioner. For sådanne patienter findes der i øjeblikket ingen virkelig sikre tricykliske antidepressiva.
Ikke desto mindre må den betydelige kliniske effekt af tertiære amin-TCA'er (imipramin, amitriptylin, doxepin) ved geriatrisk depression ikke overses.Klinikere har gennem lang tid opbygget omfattende erfaring med behandling af geriatrisk depression med disse midler. Behandlingen påbegyndes typisk med lave doser (12,5–25 mg/dag) med gradvis titrering og minimering af samtidig medicinering. Nøje overvågning af bivirkninger og plasmakoncentrationer af lægemidlet er fortsat afgørende. Til dato er disse lægemidler stadig meget udbredt hos ældre patienter og har vist markant effekt mod almindelige geriatriske depressive symptomer såsom angst og søvnløshed.
(2) Tetracykliske antidepressiva: Tetracykliske antidepressiva, repræsenteret af maprotilin og mianserin, kan også anvendes til behandling af geriatrisk depression.
Maprotilin foretrækkes til ældre patienter på grund af dets milde antikolinerge og kardiovaskulære bivirkninger. Dette lægemiddel virker som en noradrenalin-genoptagelsesinhibitor.Når serotonin-genoptagelsesinhibitorer viser sig at være ineffektive for ældre patienter med depression, kan maprotilin overvejes. Der skal dog udvises forsigtighed med hensyn til dets potentiale for at fremkalde krampeanfald, især hos svagelige ældre personer med hjernelidelser.
Mianserin har beroligende og angstdæmpende virkninger uden antikolinerg aktivitet eller signifikante kardiovaskulære bivirkninger, herunder kardiotoksicitet. Det er velegnet til ældre patienter og patienter med hjerte-kar-sygdomme, men dets potentiale for at forårsage granulocytopeni kræver forsigtighed.
Amoxapin er et andet nyere antidepressivt middel. På grund af dets antikolinerge bivirkninger og bivirkninger på det neuromotoriske system – såsom akut dystoni, parkinsonisme, neuroleptisk malignt syndrom og tardiv dyskinesi – er det imidlertid uegnet til brug ved geriatrisk depression.
(3) Monoaminoxidasehæmmere: Monoaminoxidase-niveauerne i menneskekroppen stiger med alderen. Teoretisk set kan monoaminoxidasehæmmere (MAO-hæmmere) derfor udgøre en ætiologisk behandling af geriatrisk depression. DesudenMAO-hæmmere en betydelig effekt på angst, smerter og andre somatiserede symptomer, der ofte ledsager geriatrisk depression. Deres anvendelse hos ældre er dog fortsat begrænset på grund af ulemper, herunder risikoen for hypertensive kriser, kostrestriktioner og medicinbegrænsninger.
Nyere generationer af MAO-hæmmere er reversible, og selektive MAO-A-hæmmere tilbyder betydelige fordele ved behandling af geriatrisk depression. I modsætning til irreversible midler, der kræver en to-ugers udvaskningsperiode, når man skifter til andre antidepressiva, opnår selektive MAO-A-hæmmere fuldstændig genopretning af MAO-A-funktionen inden for 24 timer efter seponering.Monoaminoxidaseaktiviteten er fuldt genoprettet inden for 24 timer efter seponering. Desuden tolereres et tyraminindtag på under 100 mg/dag, hvilket eliminerer kostrestriktioner, forudsat at tyraminforbruget forbliver moderat. Moclobemid er det repræsentative middel i denne klasse.I modsætning til ikke-selektive MAO-hæmmere omfatter dets bivirkninger ikke ortostatisk hypotension, ødem, vægtøgning eller nedsat seksuel funktion. Bivirkninger rapporteres sjældent, med lejlighedsvis kvalme og søvnløshed. Det har ingen antikolinerge virkninger og hjerte-toksicitet, og det forringer heller ikke hukommelsen. Undersøgelser, der anvender moclobemid til behandling af depression hos patienter med Alzheimers sygdom, indikerer, at lægemidlet har en unik virkning mod depressive og kognitive symptomer i denne tilstand.