Jaké jsou možnosti léčby geriatrické deprese? Léčba deprese zůstává náročným problémem.Od 50. let 20. století patří mezi primární přístupy farmakoterapie, elektrokonvulzivní terapie a psychoterapie. V uplynulém desetiletí přinesl rychlý pokrok v oblasti nových antidepresiv na americký trh téměř deset nových látek, jako je bupropion (Wellbutrin®), fluoxetin, sertralin, paroxetin, venlafaxin (Effexor®),nifedipin, mirtazapin (Azanax) a fluvoxamin, které poskytují účinnější nástroje pro léčbu deprese. Na druhé straně jsou psychologické faktory úzce spojeny s nástupem depresivních symptomů. Klinické kontrolované studie potvrdily účinnost psychoterapie při léčbě deprese, která může také zabránit relapsu a zlepšit dodržování léčby pacientem. Jak léky, tak psychoterapie hrají při léčbě deprese klíčovou roli.
1. Obecná léčba
Ačkoli současné antidepresiva a elektrokonvulzivní terapie vykazují příznivou účinnost proti depresi, nesmí být opomíjena obecná léčba. V důsledku snížené chuti k jídlu a psychomotorické retardace nejsou často uspokojovány nutriční potřeby pacientů; proto je v lékařské léčbě nanejvýš důležité zvýšené dbát na stravu a doplňky výživy. Kromě toho by měla být okamžitě a důkladně léčena jakákoli souběžná fyzická onemocnění.
Hudební terapie může sloužit jako doplněk farmakologické léčby tím, že reguluje emoční stavy. Tento terapeutický přístup integruje medicínu, psychologii, fyziku a hudební estetiku. Využívá strukturální charakteristiky hudebního umění, fyzikální vlastnosti zvuku a emoční rezonanci hudby k harmonizaci neurofyziologických funkcí, zlepšení psychického blahobytu a posílení sociálních interakcí.Jednotlivci mohou hudbu využívat k ventilování emocí a sdělování pocitů, čímž uvolňují vnitřní depresi, úzkost a jiné stresující stavy. Zejména starší pacienti mohou prostřednictvím hudebních aktivit posílit mezilidské vztahy, čímž uniknou osamělosti a osvobodí se od stresu souvisejícího s tím, že se soustředí výhradně na své vlastní nepohodlí. Současně kreativní hudební aktivity posilují sebevědomé chování, což vede k emocionálnímu naplnění a adaptaci chování.Farmakoterapie
Deprese v pozdním věku je častou duševní poruchou u starších osob. Vzhledem ke specifickým bio-psychosociálním faktorům u starších dospělých se její klinický obraz a léčba liší od těch u mladších pacientů, přičemž farmakoterapie je pro klinické lékaře zvláštním předmětem zájmu.
Antidepresiva účinná u mladších pacientů mohou být prospěšná i pro starší osoby, při výběru je však třeba zohlednit nežádoucí účinky a možné lékové interakce.
(1) Tricyklická antidepresiva: Při předepisování tricyklických antidepresiv (TCA) pro geriatrickou depresi by pacienti měli podstoupit komplexní fyzikální vyšetření a rutinní elektrokardiogram. Je nutné pečlivé sledování srdeční toxicity, ortostatické hypotenze a anticholinergních nežádoucích účinků.
① Srdeční toxicita: Sledování plazmatické koncentrace léku snižuje riziko toxicity. Účinné plazmatické koncentrace u starších pacientů jsou podobné jako u mladších jedinců, k dosažení terapeutických hladin jsou však zapotřebí nižší dávky. Kromě toho vykazují metabolity těchto léků v trávicím traktu aktivitu a srdeční toxicitu; jejich hydrolyzované metabolity se vylučují ledvinami.> koncentrace jsou podobné jako u mladších pacientů, ale starší osoby potřebují nižší dávky k dosažení terapeutických hladin. Kromě toho si metabolity těchto léků v trávicím traktu zachovávají aktivitu a kardiotoxicitu. Jejich hydrolyzované metabolity se vylučují ledvinami; u pacientů s poruchou funkce ledvin může dojít k toxicitě v důsledku zvýšených koncentrací metabolitů, i když hladiny mateřského léku zůstávají v terapeutickém rozmezí. Elektrokardiogramy mohou monitorovat kardiotoxicitu TCA,Prodloužení QRS indikuje časnou toxicitu. Starší pacienti by měli podstupovat pravidelné monitorování EKG s porovnáním před léčbou. ② Ortostatická hypotenze: Častý nežádoucí účinek TCA, který může u starších pacientů způsobit pády a zlomeniny.③ Anticholinergní nežádoucí účinky: Periferní anticholinergní účinky se projevují suchostí v ústech, rozmazaným viděním a zácpou, které jsou zvláště výrazné u starších osob. Centrální anticholinergní účinky mají závažnější důsledky, včetně dezorientace, zmatenosti, neklidu a potenciálního progrese k deliriu, křečím, kómatu a smrti.Nadměrné dávkování TCA nebo souběžné užívání s jinými anticholinergními látkami může vyvolat více centrálních anticholinergních nežádoucích účinků. Pokud tedy starší pacienti užívající TCA vykazují poruchy vědomí, amnézii nebo delirium, je třeba upřednostnit vysazení antidepresiva. Vzhledem k prodlouženému poločasu rozpadu těchto léků u starších osob mohou centrální anticholinergní účinky přetrvávat až jeden týden po vysazení.Sekundární aminová TCA, jako je nortriptylin a desipramin (tricyklický imipramin), vykazují ve srovnání s terciárními aminovými látkami menší anticholinergní účinky, sedativní účinky a hypotenzivní účinky. Proto jsou častěji předepisovány starším pacientům. Některé studie navíc naznačují, že sekundární aminová léčiva nemají významný vliv na kognitivní funkce nebo paměť.
U fyzicky zdravých starších pacientů s depresí vyvolává nortriptylin výrazně méně ortostatické hypotenze než imipramin, amitriptylin, doxepin nebo desipramin (tricyklická antidepresiva). U depresivních pacientů se srdečním onemocněním je ortostatická hypotenze vyvolaná nortriptylinem rovněž zanedbatelná.Studie u depresivních pacientů s městnavým srdečním selháním ukazují, že ortostatická hypotenze vyvolaná imipraminem je rovněž zanedbatelná. Pozorování u depresivních pacientů s městnavým srdečním selháním odhalila výskyt ortostatické hypotenze vyvolané imipraminem v 50 % případů, zatímco u desipraminu to bylo pouze 5 %.Mezi depresivními pacienty s atrioventrikulárním blokem prvního stupně 32 % přerušilo užívání desipraminu (norimipraminu) z důvodu ortostatické hypotenze, zatímco u pacientů užívajících noritriptylin to bylo pouze 5 %. U pacientů s anamnézou blokády raménka však může noritriptylin, stejně jako jiné TCA, vyvolat závažné reakce. Pro tyto pacienty v současné době neexistuje žádné skutečně bezpečné tricyklické antidepresivum.
Nicméně nelze přehlížet významnou klinickou účinnost terciárních aminových TCA (imipramin, amitriptylin, doxepin) u geriatrické deprese.Lékaři mají dlouholeté rozsáhlé zkušenosti s léčbou geriatrické deprese těmito látkami. Léčba obvykle začíná nízkými dávkami (12,5–25 mg/den) s postupným titrováním a minimalizací souběžných léků. Pečlivé sledování nežádoucích účinků a plazmatických koncentrací léčivých látek zůstává nezbytné. Dosud jsou tyto léky široce používány u starších pacientů a vykazují výraznou účinnost proti běžným geriatrickým depresivním symptomům, jako je úzkost a nespavost.
(2) Tetracyklická antidepresiva: Tetracyklická antidepresiva, reprezentovaná maprotilinem a mianserinem, mohou být také použita při léčbě geriatrické deprese.
Maprotilin je u starších pacientů preferován kvůli svým mírným anticholinergním a kardiovaskulárním nežádoucím účinkům. Tento lék působí jako inhibitor zpětného vychytávání noradrenalinu.Pokud se inhibitory zpětného vychytávání serotoninu u starších pacientů s depresí ukáží jako neúčinné, lze zvážit použití maprotilinu. Je však třeba dbát opatrnosti vzhledem k jeho potenciálu vyvolat záchvaty, zejména u křehkých starších osob s patologií mozku.
Mianserin má sedativní a anxiolytické účinky bez anticholinergní aktivity nebo významných kardiovaskulárních nežádoucích účinků, včetně kardiotoxicity. Je vhodný pro starší pacienty a pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, i když jeho potenciál způsobit granulocytopenii vyžaduje opatrnost.
Amoxapin je další novější antidepresivum. Vzhledem k jeho anticholinergním vedlejším účinkům a nežádoucím účinkům na neuromotorický systém, jako je akutní dystonie, parkinsonismus, neuroleptický maligní syndrom a tardivní dyskineze, však není vhodný pro použití u geriatrické deprese.
(3) Inhibitory monoaminooxidázy: Vzhledem k tomu, že hladiny monoaminooxidázy v lidském těle s věkem stoupají, mohou inhibitory monoaminooxidázy (MAOI) teoreticky představovat etiologickou léčbu geriatrické deprese. Kromě tohoMAOI vykazují výraznou účinnost při úzkosti, bolesti a dalších somatizačních příznacích, které často doprovázejí geriatrickou depresi. Jejich použití u starších osob však zůstává omezeno nevýhodami, včetně rizika hypertenzních krizí, dietních omezení a omezení medikace.
MAOI nové generace jsou reverzibilní a selektivní inhibitory MAO-A nabízejí značné výhody při léčbě geriatrické deprese. Na rozdíl od ireverzibilních látek, které při přechodu na jiné antidepresiva vyžadují dvoutýdenní washout období, selektivní inhibitory MAO-A dosahují úplného obnovení funkce MAO-A do 24 hodin od vysazení.a aktivita monoaminooxidázy je plně obnovena do 24 hodin od vysazení. Kromě toho je tolerován příjem tyraminu nižší než 100 mg/den, což eliminuje dietní omezení, pokud je konzumace tyraminu mírná. Reprezentativním přípravkem této třídy je moklobemid.Na rozdíl od neselektivních MAOI nepatří mezi jeho nežádoucí účinky ortostatická hypotenze, otoky, přibývání na váze nebo snížená sexuální funkce. Nežádoucí účinky jsou hlášeny zřídka, občas se vyskytuje nevolnost a nespavost. Nemá anticholinergní účinky ani kardiální toxicitu a neovlivňuje paměť. Studie využívající moklobemid k léčbě deprese u pacientů s Alzheimerovou chorobou ukazují, že lék má jedinečné účinky na depresivní a kognitivní symptomy u tohoto onemocnění.