Какви са възможностите за лечение на депресията при възрастни хора? Лечението на депресията остава предизвикателство.От 50-те години на миналия век основните подходи включват фармакотерапия, електроконвулсивна терапия и психотерапия. През последното десетилетие бързият напредък в областта на новите антидепресанти доведе до появата на почти десет нови средства на пазара в САЩ, като бупропион (Wellbutrin), флуоксетин, сертралин, пароксетин, венлафаксин (Effexor),нифедипин, миртазапин (Azanax) и флувоксамин, които предоставят по-ефективни средства за лечение на депресията. От друга страна, психологическите фактори са тясно свързани с появата на депресивни симптоми. Клинични контролирани проучвания потвърждават ефикасността на психотерапията при депресия, която също помага за предотвратяване на рецидиви и подобрява спазването на лечението от страна на пациентите. Както медикаментите, така и психотерапията играят решаваща роля в лечението на депресията.
1. Общо лечение
Въпреки че съвременните антидепресанти и електроконвулсивната терапия показват благоприятна ефикасност срещу депресията, общото лечение не трябва да се пренебрегва. Поради намален апетит и психомоторна забавеност, хранителните нужди на пациентите често не се задоволяват; поради това, подобреното хранене и хранителните добавки са от първостепенно значение в медицинското лечение. Освен това, всички съпътстващи физически заболявания трябва да получат своевременно и цялостно лечение.
Музикалната терапия може да служи като допълнение към фармакологичното лечение, като регулира емоционалните състояния. Този терапевтичен подход интегрира медицина, психология, физика и музикална естетика. Той използва структурните характеристики на музикалното изкуство, физическите свойства на звука и емоционалния резонанс на музиката, за да хармонизира неврофизиологичните функции, да подобри психологическото благосъстояние и да засили социалното взаимодействие.Хората могат да използват музиката, за да изразят емоциите си и да комуникират чувствата си, като по този начин се освобождават от вътрешната депресия, тревожността и другите състояния на дистрес. По-специално възрастните пациенти могат да подобрят междуличностните си връзки чрез музикални дейности, като по този начин избягат от самотата и се освободят от дистреса, свързан с фокусирането единствено върху собствения си дискомфорт. Същевременно творческите музикални занимания укрепват поведението, свързано с самоуважение, което води до емоционална удовлетвореност и поведенческа адаптация.Фармакотерапия
Депресията в по-късна възраст е често срещано психично разстройство сред възрастните хора. Поради специфични био-психосоциални фактори при възрастните хора, клиничната картина и лечението се различават от тези при по-младите пациенти, като фармакотерапията е особено важна за лекарите.
Макар антидепресантите, които са ефективни за по-младите пациенти, да могат да бъдат полезни и за възрастните хора, при избора им трябва да се имат предвид нежеланите реакции и потенциалните лекарствени взаимодействия.
(1) Трициклични антидепресанти: При предписване на трициклични антидепресанти (ТСА) за лечение на гериатрична депресия, пациентите трябва да преминат през цялостни физически прегледи и рутинни електрокардиограми. Необходимо е внимателно наблюдение за сърдечна токсичност, ортостатична хипотония и антихолинергични нежелани реакции.
① Сърдечна токсичност: Наблюдението на плазмената концентрация на лекарството намалява риска от токсичност. Ефективните плазмени концентрации при възрастни пациенти са сходни с тези при по-млади индивиди, въпреки че са необходими по-ниски дози за достигане на терапевтични нива. Освен това, метаболитите на тези лекарства в храносмилателната система проявяват активност и сърдечна токсичност; техните хидролизирани метаболити се екскретират чрез бъбреците.> концентрациите са подобни на тези при по-младите пациенти, но възрастните хора се нуждаят от по-ниски дози, за да достигнат терапевтични нива. Освен това, метаболитите на тези лекарства в храносмилателната система запазват активността и сърдечната токсичност. Хидролизираните им метаболити се екскретират през бъбреците; следователно, пациентите с бъбречна недостатъчност могат да изпитат токсичност поради повишени концентрации на метаболити, дори когато нивата на основното лекарство остават в терапевтичните граници. Електрокардиограмите могат да наблюдават сърдечната токсичност на ТСА,Удължаването на QRS индикира ранно токсично действие. Възрастните пациенти трябва да се подлагат на редовен ЕКГ мониторинг с сравнения преди лечението. ② Ортостатична хипотония: Често срещан нежелан ефект на ТСА, който може да доведе до падания и фрактури при възрастни пациенти.③ Антихолинергични нежелани реакции: Периферните антихолинергични ефекти се проявяват като сухота в устата, замъглено виждане и запек, които са особено изразени при възрастните хора. Централните антихолинергични ефекти имат по-тежки последствия, включително дезориентация, объркване, възбуда и потенциално развитие на делириум, конвулсии, кома и смърт.Прекомерното дозиране на ТСА или едновременната употреба с други антихолинергични средства може да предизвика множество централни антихолинергични нежелани реакции. Следователно, когато възрастни пациенти, приемащи ТСА, проявят нарушено съзнание, амнезия или делириум, трябва да се даде приоритет на преустановяването на антидепресанта. Поради удължения полуживот на тези лекарства при възрастните хора, централните антихолинергични ефекти могат да продължат до една седмица след преустановяването.Вторичните аминови ТСА, като нортриптилин и дезипрамин (трицикличен имипрамин), проявяват по-слаби антихолинергични, седативни и хипотензивни ефекти в сравнение с третичните аминови средства. Следователно те са по-често предписваните ТСА за възрастни хора. Освен това някои проучвания показват, че вторичните аминови лекарства нямат значително влияние върху когнитивните функции или паметта.
При физически здрави възрастни пациенти с депресия нортриптилин предизвиква значително по-малко ортостатична хипотония в сравнение с имипрамин, амитриптилин, доксепин или дезипрамин (трициклични антидепресанти). При депресирани пациенти със сърдечно заболяване ортостатичната хипотония, предизвикана от нортриптилин, също е незначителна.Проучвания при депресирани пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност показват, че ортостатичната хипотония, предизвикана от имипрамин, също е незначителна. Наблюденията при депресирани пациенти с конгестивна сърдечна недостатъчност разкриват честота на ортостатична хипотония, предизвикана от имипрамин, от 50%, в сравнение с едва 5% за дезипрамин.Сред пациенти с депресия и атриовентрикуларна блокада от първа степен 32% са преустановили приема на дезипрамин (норимипрамин) поради ортостатична хипотония, в сравнение с 5% за норетиндрон. При пациенти с анамнеза за блокада на сърдечния сноп обаче норетиндронът, подобно на други ТСА, може да предизвика тежки реакции. За такива пациенти понастоящем не съществува наистина безопасно трициклично средство.
Въпреки това, значителната клинична ефикасност на третичните аминови ТСА (имипрамин, амитриптилин, доксепин) при гериатрична депресия не трябва да се пренебрегва.Клиничните лекари отдавна са натрупали богат опит в лечението на гериатричната депресия с тези средства. Лечението обикновено започва с ниски дози (12,5–25 mg/ден), с постепенно титриране и минимизиране на съпътстващите лекарства. Необходимо е да се следи внимателно за нежелани реакции и плазмените концентрации на лекарството. Към днешна дата тези лекарства продължават да се използват широко при пациенти в напреднала възраст, като показват забележителна ефикасност срещу често срещани гериатрични депресивни симптоми като тревожност и безсъние.
(2) Тетрациклични антидепресанти: Тетрацикличните антидепресанти, представени от мапротилин и миансерин, също могат да се използват за лечение на гериатрична депресия.
Мапротилин се предпочита при възрастни пациенти поради леките си антихолинергични и сърдечно-съдови нежелани реакции. Това лекарство действа като инхибитор на обратното захващане на норадреналина.Когато инхибиторите на обратното захващане на серотонина се окажат неефективни при възрастни пациенти с депресия, може да се обмисли употребата на мапротилин. Въпреки това, трябва да се проявява предпазливост поради потенциалната му способност да предизвиква гърчове, особено при слаби възрастни хора с мозъчна патология.
Миртазапин има седативен и анксиолитичен ефект без антихолинергична активност или значителни нежелани сърдечно-съдови реакции, включително кардиотоксичност. Той е подходящ за възрастни пациенти и пациенти със сърдечно-съдови заболявания, въпреки че потенциалът му да предизвика гранулоцитопения налага предпазливост.
Амоксапин е друг по-нов антидепресант. Въпреки това, поради антихолинергичните си странични ефекти и неблагоприятното въздействие върху невромоторната система – като остра дистония, паркинсонизъм, невролептичен малигнетен синдром и забавена дискинезия – той не е подходящ за употреба при депресия при възрастни хора.
(3) Инхибитори на моноаминооксидазата: Тъй като нивата на моноаминооксидазата в човешкото тяло се повишават с възрастта, инхибиторите на моноаминооксидазата (МАОИ) теоретично могат да представляват етиологично лечение за гериатричната депресия. Освен товаМАОИ проявяват забележителна ефикасност при тревожност, болка и други соматизирани симптоми, които често съпътстват гериатричната депресия. Въпреки това, тяхното приложение при възрастни хора остава ограничено поради недостатъци, включително риск от хипертонични кризи, диетични ограничения и ограничения при медикаментозното лечение.
MAOI от ново поколение са обратими, а селективните инхибитори на MAO-A предлагат значителни предимства при лечението на депресия при възрастни хора. За разлика от необратимите средства, които изискват двуседмичен период на изчистване при преминаване към други антидепресанти, селективните инхибитори на MAO-A постигат пълно възстановяване на функцията на MAO-A в рамките на 24 часа след преустановяване на приема.а моноаминооксидазната активност се възстановява напълно в рамките на 24 часа след преустановяване. Освен това, приемането на тирамин под 100 mg/ден се понася добре, което елиминира диетичните ограничения, при условие че консумацията на тирамин остава умерена. Моклобемид е представителният агент в тази класа.За разлика от неселективните МАОИ, неговите неблагоприятни ефекти не включват ортостатична хипотония, оток, увеличаване на теглото или намалена сексуална функция. Неблагоприятни реакции се съобщават рядко, като понякога се отбелязват гадене и безсъние. Той няма антихолинергични ефекти и сърдечна токсичност, нито уврежда паметта. Проучвания, в които се използва моклобемид за лечение на депресия при пациенти с болестта на Алцхаймер, показват, че лекарството притежава уникална ефикасност срещу депресивни и когнитивни симптоми при това състояние.