ما هي خيارات العلاج المتاحة للاكتئاب الشيخوخي؟ لا تزال إدارة الاكتئاب مشكلة صعبة.منذ الخمسينيات، شملت الأساليب الأساسية العلاج الدوائي والعلاج بالصدمات الكهربائية والعلاج النفسي. على مدى العقد الماضي، أدى التقدم السريع في مضادات الاكتئاب الجديدة إلى طرح ما يقرب من عشرة عوامل جديدة في السوق الأمريكية، مثل البوبروبيون (Wellbutrin®) والفلوكستين والسيرترالين والباروكستين والفينلافاكسين (Effexor®)نيفيديبين، ميرتازابين (Azanax)، وفلوفوكسامين، مما وفر أدوات أكثر فعالية لعلاج الاكتئاب. من ناحية أخرى، ترتبط العوامل النفسية ارتباطًا وثيقًا بظهور أعراض الاكتئاب. وقد أكدت الدراسات السريرية المضبوطة فعالية العلاج النفسي في علاج الاكتئاب، والذي يساعد أيضًا في منع الانتكاس وتحسين التزام المريض بالعلاج. يلعب كل من الأدوية والعلاج النفسي دورًا حاسمًا في علاج الاكتئاب.
1. الإدارة العامة
في حين أن مضادات الاكتئاب الحديثة والعلاج بالصدمات الكهربائية تظهر فعالية إيجابية ضد الاكتئاب، يجب عدم إهمال الإدارة العامة. بسبب انخفاض الشهية والتأخر الحركي النفسي، غالبًا ما لا يتم تلبية الاحتياجات الغذائية للمرضى؛ وبالتالي، فإن تحسين الرعاية الغذائية والمكملات الغذائية أمر بالغ الأهمية في الإدارة الطبية. علاوة على ذلك، يجب أن تتلقى أي أمراض جسدية مصاحبة علاجًا سريعًا وشاملًا.
يمكن أن يكون العلاج بالموسيقى مكملاً للعلاج الدوائي من خلال تنظيم الحالات العاطفية. يدمج هذا النهج العلاجي الطب وعلم النفس والفيزياء وجماليات الموسيقى. ويستفيد من الخصائص الهيكلية للفن الموسيقي والخصائص الفيزيائية للصوت والصدى العاطفي للموسيقى لتنسيق الوظائف العصبية الفسيولوجية وتحسين الصحة النفسية وتعزيز التفاعل الاجتماعي.يمكن للأفراد استخدام الموسيقى للتعبير عن مشاعرهم وتوصيلها، وبالتالي التخلص من الاكتئاب الداخلي والقلق والحالات المزعجة الأخرى. يمكن للمرضى المسنين، على وجه الخصوص، تعزيز العلاقات الشخصية من خلال الأنشطة الموسيقية، وبالتالي الهروب من الوحدة وتحرير أنفسهم من ضيق التركيز فقط على عدم ارتياحهم. في الوقت نفسه، تعزز الأنشطة الموسيقية الإبداعية السلوكيات التي تعزز احترام الذات، مما يؤدي إلى الإشباع العاطفي والتكيف السلوكي.العلاج الدوائي
الاكتئاب في مرحلة الشيخوخة هو اضطراب عقلي شائع بين كبار السن. بسبب عوامل بيولوجية ونفسية واجتماعية محددة لدى كبار السن، تختلف الأعراض السريرية والعلاج عن تلك الموجودة لدى المرضى الأصغر سنًا، مع التركيز بشكل خاص على العلاج الدوائي من قبل الأطباء السريريين.
في حين أن مضادات الاكتئاب الفعالة للمرضى الأصغر سنًا قد تفيد كبار السن أيضًا، يجب أن يأخذ الاختيار في الاعتبار التفاعلات الدوائية المحتملة والتفاعلات الدوائية المحتملة.
(1) مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات: عند وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (TCAs) لعلاج الاكتئاب لدى كبار السن، يجب أن يخضع المرضى لفحوصات جسدية شاملة وتخطيط كهربائي للقلب روتيني. يلزم المراقبة الدقيقة للسمية القلبية، وانخفاض ضغط الدم الانتصابي، والآثار الجانبية المضادة للكولين.
① السمية القلبية: تقلل مراقبة تركيز الدواء في البلازما من خطر السمية. تركيزات البلازما الفعالة لدى المرضى المسنين مماثلة لتلك الموجودة لدى الأفراد الأصغر سنًا، على الرغم من أن الجرعات المطلوبة لتحقيق المستويات العلاجية أقل. بالإضافة إلى ذلك، فإن المستقلبات الهضمية لهذه الأدوية تظهر نشاطًا وسمية قلبية؛ ويتم إفراز مستقلباتها المتحللة عن طريق الكلى.> التركيزات مشابهة لتلك الموجودة في المرضى الأصغر سنًا، ولكن كبار السن يحتاجون إلى جرعات أقل لتحقيق المستويات العلاجية. بالإضافة إلى ذلك، تحتفظ المستقلبات الهضمية لهذه الأدوية بنشاطها وسميتها القلبية. يتم إفراز مستقلباتها المتحللة بالكلى؛ قد يعاني المرضى الذين يعانون من قصور كلوي من سمية بسبب ارتفاع تركيزات المستقلبات حتى عندما تظل مستويات الدواء الأصلي ضمن النطاقات العلاجية. يمكن أن تراقب تخطيط القلب الكهربائي سمية TCA القلبية،يشير إطالة موجة QRS إلى سمية مبكرة. يجب أن يخضع المرضى المسنون لمراقبة منتظمة بواسطة مخطط كهربية القلب مع مقارنات قبل العلاج. ② انخفاض ضغط الدم الانتصابي: أحد الآثار الجانبية الشائعة لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، والتي قد تسبب السقوط والكسور لدى المرضى المسنين.③ ردود الفعل السلبية المضادة للكولين: تظهر الآثار المضادة للكولين المحيطية في شكل جفاف الفم، وعدم وضوح الرؤية، والإمساك، وهي أعراض تظهر بشكل خاص لدى كبار السن. الآثار المضادة للكولين المركزية لها عواقب أكثر خطورة، بما في ذلك الارتباك، والاضطراب، والتهيج، واحتمال تطور الحالة إلى هذيان، وتشنجات، وغيبوبة، والوفاة.قد يؤدي تناول جرعات زائدة من TCA أو استخدامها مع عوامل مضادة للكولين أخرى إلى حدوث تفاعلات سلبية مضادة للكولين مركزية متعددة. وبالتالي، عندما يعاني المرضى المسنون الذين يتناولون TCA من ضعف في الوعي أو فقدان الذاكرة أو هذيان، يجب إيقاف تناول مضادات الاكتئاب على سبيل الأولوية. نظرًا لطول عمر النصف لهذه الأدوية لدى كبار السن، قد تستمر التأثيرات المضادة للكولين المركزية لمدة تصل إلى أسبوع بعد التوقف عن تناولها.تُظهر مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات من الأمين الثانوي، مثل نورتريبتيلين وديسيبرامين (إيميبرامين ثلاثي الحلقات)، تأثيرات مضادة للكولين وتخديرًا وتأثيرًا خافضًا للضغط أقل مقارنةً بعوامل الأمين الثالث. وبالتالي، فهي أكثر شيوعًا في وصف مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات للمسنين. بالإضافة إلى ذلك، تشير بعض الدراسات إلى أن أدوية الأمين الثانوي ليس لها تأثير كبير على الإدراك أو الذاكرة.
في المرضى المسنين الأصحاء جسديًا الذين يعانون من الاكتئاب، يسبب النورتريبتيلين انخفاضًا ملحوظًا في ضغط الدم الانتصابي مقارنة بالإيميبرامين والأميتريبتيلين والدوكسيبين أو الديسيبرامين (مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات). بالنسبة للمرضى المصابين بالاكتئاب والذين يعانون من أمراض القلب، فإن انخفاض ضغط الدم الانتصابي الناجم عن النورتريبتيلين لا يكاد يذكر.تشير الدراسات التي أجريت على المرضى المصابين بالاكتئاب والقصور القلبي الاحتقاني إلى أن انخفاض ضغط الدم الانتصابي الناجم عن الإيميبرامين لا يكاد يذكر أيضًا. تكشف الملاحظات التي أجريت على المرضى المصابين بالاكتئاب والقصور القلبي الاحتقاني عن حدوث انخفاض ضغط الدم الانتصابي الناجم عن الإيميبرامين بنسبة 50٪، مقارنة بـ 5٪ فقط للديسيبرامين.من بين المرضى المصابين بالاكتئاب والذين يعانون من حصار أذيني بطيني من الدرجة الأولى، توقف 32٪ عن تناول ديسيبرامين (نوريميبramine) بسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي، مقارنة بـ 5٪ فقط ممن يتناولون نوريتريبتيلين. ومع ذلك، بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من حصار فرع الحزمة، قد يسبب نوريتريبتيلين، مثل غيره من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، ردود فعل شديدة. بالنسبة لهؤلاء المرضى، لا يوجد حاليًا مضاد اكتئاب ثلاثي الحلقات آمن تمامًا.
ومع ذلك، لا يجب إغفال الفعالية السريرية الكبيرة لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات من الأمينات الثالثة (إيميبرامين، أميتريبتيلين، دوكسيبين) في علاج الاكتئاب لدى كبار السن.لقد اكتسب الأطباء خبرة واسعة في علاج الاكتئاب لدى كبار السن باستخدام هذه العوامل. يبدأ العلاج عادة بجرعات منخفضة (12.5-25 مجم/يوم)، مع زيادة الجرعة تدريجيًا وتقليل الأدوية المصاحبة. لا يزال من الضروري مراقبة الآثار الجانبية وتركيزات الدواء في البلازما عن كثب. حتى الآن، لا تزال هذه الأدوية مستخدمة على نطاق واسع في المرضى المسنين، حيث تظهر فعالية ملحوظة ضد أعراض الاكتئاب الشائعة لدى كبار السن مثل القلق والأرق.
(2) مضادات الاكتئاب رباعية الحلقات: يمكن أيضًا استخدام مضادات الاكتئاب رباعية الحلقات، مثل مابروتيلين وميانسيرين، في علاج الاكتئاب لدى كبار السن.
يُفضل استخدام مابروتيلين للمرضى المسنين بسبب آثاره الجانبية الخفيفة المضادة للكولين والقلبية الوعائية. يعمل هذا الدواء كمثبط لإعادة امتصاص النورادرينالين.عندما تثبت عدم فعالية مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين لدى المرضى المسنين المصابين بالاكتئاب، يمكن النظر في استخدام مابروتيلين. ومع ذلك، يجب توخي الحذر فيما يتعلق بقدرته على إحداث نوبات صرع، خاصة لدى كبار السن الضعفاء الذين يعانون من أمراض دماغية.
يوفر الميانسيرين تأثيرات مهدئة ومزيلة للقلق دون نشاط مضاد للكولين أو آثار جانبية كبيرة على القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك السمية القلبية. وهو مناسب للمرضى المسنين والذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية، على الرغم من أن احتمال تسببه في نقص العدلات يستدعي الحذر.
أموكسابين هو مضاد اكتئاب آخر أحدث. ومع ذلك، نظرًا لآثاره الجانبية المضادة للكولين وآثاره الجانبية على الجهاز العصبي الحركي — مثل خلل التوتر العضلي الحاد، ومرض باركنسون، والمتلازمة الخبيثة العصبية، وخلل الحركة المتأخر — فهو غير مناسب للاستخدام في علاج الاكتئاب لدى كبار السن.
(3) مثبطات أوكسيديز أحادي الأمين: نظرًا لارتفاع مستويات أوكسيديز أحادي الأمين في جسم الإنسان مع تقدم العمر، قد تمثل مثبطات أوكسيديز أحادي الأمين (MAOIs) نظريًا علاجًا مسببًا للاكتئاب الشيخوخي. علاوة على ذلك،تُظهر مثبطات MAO فعالية كبيرة في علاج القلق والألم والأعراض الجسدية الأخرى التي غالبًا ما تصاحب الاكتئاب لدى كبار السن. ومع ذلك، لا يزال استخدامها لدى كبار السن مقيدًا بسبب عيوبها، بما في ذلك خطر حدوث أزمات ارتفاع ضغط الدم والقيود الغذائية وقيود الأدوية.
مثبطات MAOIs من الجيل الأحدث قابلة للعكس، وتقدم مثبطات MAO-A الانتقائية مزايا كبيرة في علاج الاكتئاب لدى كبار السن. على عكس العوامل غير القابلة للعكس التي تتطلب فترة تخلص من الجسم مدتها أسبوعان عند التبديل إلى مضادات اكتئاب أخرى، تحقق مثبطات MAO-A الانتقائية استعادة كاملة لوظيفة MAO-A في غضون 24 ساعة من التوقف عن تناولها.ويتم استعادة نشاط مونوامين أوكسيديز بالكامل في غضون 24 ساعة من التوقف عن تناوله. علاوة على ذلك، يمكن تحمل تناول تيرامين بأقل من 100 مجم/يوم، مما يلغي القيود الغذائية شريطة أن يظل استهلاك التيرامين معتدلاً. موكلوبيميد هو العامل التمثيلي في هذه الفئة.على عكس مثبطات MAO غير الانتقائية، لا تشمل آثاره الجانبية انخفاض ضغط الدم الانتصابي أو الوذمة أو زيادة الوزن أو ضعف الوظيفة الجنسية. نادرًا ما يتم الإبلاغ عن آثار جانبية، مع ملاحظة غثيان وأرق في بعض الأحيان. لا يسبب آثارًا مضادة للكولين أو سمية قلبية، ولا يؤثر على الذاكرة. تشير الدراسات التي تستخدم الموكلوبميد لعلاج الاكتئاب لدى مرضى الزهايمر إلى أن الدواء يتمتع بفعالية فريدة ضد الأعراض الاكتئابية والمعرفية في هذه الحالة.