Трав'яне ураження печінки (HILI) — це ураження печінки, спричинене традиційними китайськими ліками, природними засобами та пов'язаними з ними препаратами. В останні роки, з глобальним поширенням використання трав'яних ліків та постійним вдосконаленням систем моніторингу побічних реакцій на ліки, кількість повідомлень про HILI має тенденцію до зростання. Як наслідок, ураження печінки, спричинене ліками (DILI), яке можна пов'язати з трав'яними факторами, привертає все більшу увагу.На щорічній науковій конференції відділення гепатології та молодіжного комітету Китайської медичної асоціації у 2020 році професор Нань Юемін з відділення гепатології Третьої лікарні медичного університету Хебей представила ключові висновки. Спираючись на кілька масштабних досліджень, опублікованих в останні роки в країні та за кордоном, вона поділилася важливою інформацією про глобальні тенденції HILI, фактори, що на нього впливають, клінічні прояви та класифікацію, диференціальну діагностику, подібності та відмінності між HILI та DILI, принципи діагностики та лікування, а також стратегії профілактики.
01 Які фактори спричиняють HILI?
Згідно з даними Азіатсько-Тихоокеанського регіону, DILI зустрічається з частотою від 1/100 000 до 20/100 000 у загальній популяції, тоді як HILI становить 20 % усіх випадків ураження печінки, спричиненого лікарськими засобами, посідаючи друге місце.У США кількість випадків DILI, спричинених лікарськими рослинами та дієтичними добавками, також щорічно зростає: з 7% у 2005 році до 19% у 2012 році.
Класифікуючи лікарські засоби за гепатотоксичністю, видання Китайської фармакопеї 2020 року виділяє 83 потенційно токсичні китайські лікарські рослини: 31 класифіковано як низькотоксичні, 42 — як помірно токсичні та 10 — як високотоксичні.Серед цих 83 видів найчастіше повідомлялося про випадки, пов'язані з Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia та Tripterygium wilfordii. У рамках системи найчастіше повідомлялося про HILI у зв'язку з ортопедичними засобами для активації крові та усунення застою (що містять переважно кіновар та ревінь), седативними засобами (що містять Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata та ревінь) та засобами для виведення з організму (що містять кіновар, Bupleurum chinense та Mentha haplocalyx).Ці препарати переважно містять такі активні компоненти, як алкалоїди, глікозиди, терпеноїдні лактони, антрахінони та важкі метали, які є основними причинами лікарського ураження печінки.
Окрім властивої гепатотоксичності самих трав, до значних факторів, що сприяють HILI, належать нестандартні практики застосування трав, невідповідні комбіновані терапії, що призводять до надмірного впливу певних компонентів, та індивідуальні реакції.Крім того, пацієнти з супутніми дерматологічними або опорно-руховими захворюваннями виявляють підвищену схильність до HILI.
02 Чому виникає HILI?
Основні механізми, за допомогою яких китайські лікарські трави викликають ураження печінки, включають шляхи окисного стресу, шляхи апоптозу та шляхи метаболізму жовчних кислот.
?У шляху окисного стресу активні компоненти лікарських засобів метаболізуються CYP450, утворюючи DHR/DHPAs, що призводить до надмірного утворення ROS. Типовими лікарськими засобами є китайські трави, що містять алкалоїди, такі як Polygonum multiflorum, Pinellia ternata та Evodia rutaecarpa;
?У шляху апоптозу DHR/DHPAs активують сімейство BCL-2, індукуючи загибель клітин;
?У шляху метаболізму жовчних кислот виснаження GSH послаблює інактивацію MMP-9, що призводить до значного вивільнення в позаклітинний матрикс і посилення деградації, тим самим перешкоджаючи потоку жовчних кислот і викликаючи стаз жовчних кислот.
03 Які прояви можуть спостерігатися при HILI?
Середній латентний період для трав'яного ураження печінки становить 1–3 місяці. Клінічні прояви HILI є неспецифічними і можуть охоплювати всі відомі типи гострого, підгострого та хронічного ураження печінки.
Гостра та підгостра HILI проявляються неспецифічними та дуже мінливими клінічними проявами, від безсимптомних біохімічних порушень функції печінки до гепатоцелюлярного ураження, що супроводжується втомою, анорексією, відразою до жирної їжі, нудотою та блювотою.У пацієнтів із змішаним ураженням печінки може розвинутися лихоманка, висип та еозинофілія периферичної крові, що вказує на реакції гіперчутливості. У важких випадках може спостерігатися ураження декількох органів, включаючи ниркову недостатність.
Хронічна HILI може проявлятися у вигляді різних хронічних захворювань печінки, включаючи синдром синусоїдальної обструкції печінки/венооклюзивну хворобу (HSOS/VOD), хронічний гепатит, цироз, хронічний внутрішньопечінковий холестаз та склерозуючий холангіт.
04 Чим ураження печінки, спричинене традиційною китайською медициною, відрізняється від ураження, спричиненого західною медициною?
У порівнянні із західними ліками, HILI частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (71% проти 51%), має вищі показники позитивності повторного виклику та смертності і переважно проявляється у вигляді гепатоцелюлярного ураження.
Шкала RUCAM у Керівництві з діагностики та лікування ураження печінки, спричиненого ліками, використовується для оцінки причинно-наслідкового зв'язку між ліками та ураженням печінки.Однак встановлення причинно-наслідкового зв'язку між лікарськими засобами на основі трав і ураженням печінки є більш складним, ніж у випадку західних лікарських засобів, через такі фактори, як протипоказані комбінації, поліпрагмазія та хімічні домішки в препаратах на основі трав, що призводять до зловживання лікарськими засобами, що ускладнює діагностику HILI. На цій конференції професор Нань також представив методи та критерії оцінки причинно-наслідкового зв'язку в ураженні печінки, спричиненому лікарськими засобами на основі трав.
05 Як лікують HILI?
Своєчасне виявлення та припинення прийому лікарського засобу, що спричинив ураження, є основними заходами для запобігання прогресуванню HILI. У разі прогресуючого ураження печінки з вираженими клінічними симптомами слід підібрати відповідні протизапальні та гепатопротекторні засоби, а також провести симптоматичну підтримуючу терапію. Для пацієнтів з імуноопосередкованим/тяжким холестатичним HILI критично важливим втручанням може бути терапія глюкокортикоїдами.Пацієнтам, у яких розвивається гостра печінкова недостатність (ALF) або підгостра печінкова недостатність (SALF), слід розглянути можливість трансплантації печінки.
06 Як запобігти HILI?
На завершення сесії професор Нан торкнулася питання профілактики HILI. Вона наголосила на важливості розпізнавання гепатотоксичності в китайських лікарських рослинах, посилення підготовки медичних працівників та просвіти населення з метою підвищення обізнаності про HILI, одночасно покращуючи загальну кваліфікацію практиків ТКМ у диференціації синдромів та лікуванні.
По-друге, лікарські засоби на основі трав з документально підтвердженою гепатотоксичністю слід застосовувати з обережністю, дотримуючись суворих обмежень щодо дозування та тривалості застосування. Регулярний моніторинг функції печінки є необхідним для пацієнтів з хронічними захворюваннями печінки в анамнезі, які тривалий час приймають лікарські засоби на основі трав.
Нарешті, особи, які раніше страждали на HILI, повинні уникати повторного впливу лікарських засобів на основі трав, що містять ідентичні або подібні хімічні компоненти до тих, що спричинили первинне ураження печінки.