Bitkisel kaynaklı karaciğer hasarı (HILI), geleneksel Çin ilaçları, doğal ilaçlar ve ilgili preparatların neden olduğu karaciğer hasarını ifade eder. Son yıllarda, bitkisel ilaç kullanımının küresel olarak yaygınlaşması ve advers ilaç reaksiyonu izleme sistemlerinin sürekli iyileştirilmesi ile birlikte, HILI raporları artış eğilimi göstermiştir. Sonuç olarak, bitkisel faktörlere atfedilebilen ilaç kaynaklı karaciğer hasarı (DILI) giderek daha fazla dikkat çekmektedir.Çin Tıp Derneği Hepatoloji Şubesi ve Gençlik Komitesi Konferansı'nın 2020 Akademik Yıllık Toplantısı'nda, Hebei Tıp Üniversitesi Üçüncü Hastanesi Hepatoloji Bölümü'nden Profesör Nan Yuemin önemli bilgiler paylaştı. Son yıllarda yurt içinde ve yurt dışında yayınlanan birkaç büyük ölçekli çalışmadan yararlanarak, HILI'nin küresel eğilimleri, etkileyen faktörler, klinik belirtiler ve sınıflandırma, ayırıcı tanı, HILI ve DILI arasındaki benzerlikler ve farklılıklar, tanı ve tedavi ilkeleri ve önleme stratejileri hakkında önemli bilgiler paylaştı.
01 HILI'ye neden olan faktörler nelerdir?
Asya-Pasifik verilerine göre, DILI genel popülasyonda 1/100.000 ila 20/100.000 oranında görülürken, HILI tüm ilaç kaynaklı karaciğer hasarlarının %20'sini oluşturarak ikinci sırada yer almaktadır.Amerika Birleşik Devletleri'nde, bitkisel ve besin takviyeleri kaynaklı DILI vakaları da her yıl artarak 2005'te %7'den 2012'de %19'a yükselmiştir.
İlaçları hepatotoksisiteye göre sınıflandıran 2020 basımı Çin Farmakopesi, 83 potansiyel olarak toksik Çin bitkisel ilacını sınıflandırmaktadır: 31'i düşük toksik, 42'si orta derecede toksik ve 10'u yüksek toksik olarak sınıflandırılmıştır.Bu 83 çeşit arasında en sık bildirilen vakalar Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia ve Tripterygium wilfordii ile ilgilidir. Sistem içinde, HILI raporları en çok ortopedik kan aktive edici ve staz giderici ajanlar (esas olarak cinnabar ve ravent içeren), sedatif ajanlar (Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata ve ravent içeren) ve dış salıcı ajanlar (cinnabar, Bupleurum chinense ve Mentha haplocalyx içeren) için yaygındır.Bu preparatlar, ilaç kaynaklı karaciğer hasarının başlıca nedenlerini oluşturan alkaloidler, glikozitler, terpenoid laktonlar, antrakinonlar ve ağır metaller gibi aktif bileşenleri içermektedir.
Bitkilerin kendilerine özgü hepatotoksisitesinin ötesinde, HILI'ye önemli ölçüde katkıda bulunan faktörler arasında standartlaştırılmamış bitkisel uygulamalar, belirli bileşenlere aşırı maruz kalmaya yol açan uygun olmayan kombinasyon tedavileri ve idiyosenkratik reaksiyonlar bulunmaktadır.Ayrıca, eşlik eden dermatolojik veya kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları olan hastalar HILI'ye daha yatkındır.
02 HILI neden oluşur?
Çin bitkisel ilaçlarının karaciğer hasarına yol açan başlıca mekanizmalar oksidatif stres yolları, apoptoz yolları ve safra asidi metabolizma yollarıdır.
?Oksidatif stres yolunda, aktif ilaç bileşenleri CYP450 tarafından metabolize edilerek aşırı ROS'a yol açan DHR/DHPA'lar üretilir. Temsili ilaçlar arasında Polygonum multiflorum, Pinellia ternata ve Evodia rutaecarpa gibi alkaloid bileşenler içeren Çin bitkileri bulunur;
?Apoptoz yolunda, DHR/DHPA'lar BCL-2 ailesini aktive ederek hücre ölümünü tetikler;
?Safra asidi metabolizması yolunda, GSH tükenmesi MMP-9 inaktivasyonunu zayıflatır, bu da hücre dışı matrikse önemli miktarda salınım ve artan bozunma ile sonuçlanır, böylece safra asidi akışını engeller ve safra asidi stazına neden olur.
03 HILI ile hangi belirtiler ortaya çıkabilir?
Bitkisel kaynaklı karaciğer hasarının ortalama gecikme süresi 1-3 aydır. HILI'nin klinik belirtileri spesifik değildir ve bilinen tüm akut, subakut ve kronik karaciğer hasarı türlerini kapsayabilir.
Akut ve subakut HILI, asemptomatik biyokimyasal karaciğer anormalliklerinden yorgunluk, iştahsızlık, yağlı gıdalara karşı isteksizlik, mide bulantısı ve kusma gibi hepatosellüler hasara kadar değişen, spesifik olmayan ve oldukça değişken klinik belirtilerle ortaya çıkar.Karışık karaciğer hasarı olan hastalarda, aşırı duyarlılık reaksiyonlarını gösteren ateş, döküntü ve periferik kan eozinofili gelişebilir. Ağır vakalarda böbrek yetmezliği dahil olmak üzere çoklu organ hasarı görülebilir.
Kronik HILI, hepatik sinüzoidal tıkanma sendromu/veno-oklüzif hastalık (HSOS/VOD), kronik hepatit, siroz, kronik intrahepatik kolestaz ve sklerozan kolanjit gibi çeşitli kronik karaciğer hastalıkları şeklinde ortaya çıkabilir.
04 Geleneksel Çin tıbbının neden olduğu karaciğer hasarı, Batı tıbbının neden olduğu karaciğer hasarından nasıl farklıdır?
Batı ilaçlarına kıyasla, HILI kadınlarda erkeklere göre daha yüksek insidans gösterir (71%'e karşı 51%), yeniden maruz kalma pozitifliği ve mortalite oranları daha yüksektir ve çoğunlukla hepatosellüler hasar olarak ortaya çıkar.
İlaç Kaynaklı Karaciğer Hasarının Tanı ve Tedavisi Kılavuzundaki RUCAM ölçeği, ilaçlar ve karaciğer hasarı arasındaki nedenselliği değerlendirmek için kullanılır.Ancak, kontrendike kombinasyonlar, çoklu ilaç kullanımı ve bitkisel formülasyonlardaki kimyasal katkı maddeleri gibi faktörler nedeniyle bitkisel ilaçlar ile karaciğer hasarı arasındaki nedensellik ilişkisini belirlemek, Batı ilaçlarına kıyasla daha karmaşıktır ve bu da HILI tanısını daha zor hale getirmektedir. Bu konferansta Profesör Nan, bitkisel ilaçların neden olduğu karaciğer hasarında nedensellik ilişkisini değerlendirmek için kullanılan yöntem ve kriterleri de sunmuştur.
05 HILI nasıl tedavi edilir?
HILI'nin ilerlemesini önlemek için, neden olan ilacın zamanında tespit edilmesi ve kesilmesi temel önlemlerdir. Belirgin klinik semptomları olan ilerleyici karaciğer hasarı için, semptomatik destekleyici tedavi ile birlikte uygun antiinflamatuar ve hepatoprotektif ajanlar seçilmelidir. İmmün aracılı/şiddetli kolestatik HILI hastaları için glukokortikoid tedavisi kritik bir müdahale olabilir.Akut karaciğer yetmezliği (ALF) veya subakut karaciğer yetmezliği (SALF) gelişen hastalar için karaciğer nakli düşünülmelidir.
06 HILI nasıl önlenir?
Oturumu sonlandırırken Profesör Nan, HILI'nin önlenmesi konusuna değindi. Çin bitkisel ilaçlarında hepatotoksisiteyi tanımak, sağlık profesyonellerinin eğitimini ve HILI farkındalığını artırmak için halk eğitimini geliştirmek ve aynı zamanda TCM uygulayıcılarının sendrom ayırma ve tedavi konusundaki genel yeterliliklerini artırmanın önemini vurguladı.
İkinci olarak, hepatotoksisitesi belgelenmiş bitkisel ilaçlar, sıkı dozaj ve süre kısıtlamalarıyla dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır. Uzun süreli bitkisel tedaviye ihtiyaç duyan kronik karaciğer hastalığı öyküsü olan hastalar için düzenli karaciğer fonksiyon izlemesi şarttır.
Son olarak, daha önce HILI geçirmiş kişiler, ilk karaciğer hasarına neden olanlarla aynı veya benzer kimyasal bileşenlere sahip bitkisel ilaçlara tekrar maruz kalmaktan kaçınmalıdır.