Zeliščna poškodba jeter (HILI) se nanaša na poškodbo jeter, ki jo povzročajo tradicionalna kitajska zdravila, naravna zdravila in sorodni preparati. V zadnjih letih, z globalnim širjenjem uporabe zeliščnih zdravil in nenehnim izpopolnjevanjem sistemov za spremljanje neželenih učinkov zdravil, so poročila o HILI pokazala naraščajoči trend. Posledično je poškodba jeter, povzročena z zdravili (DILI), ki jo je mogoče pripisati zeliščnim dejavnikom, pritegnila vse večjo pozornost.Na letnem akademskem srečanju Kitajskega medicinskega združenja, oddelka za hepatologijo in konference mladinskega odbora v letu 2020 je profesorica Nan Yuemin z Oddelka za hepatologijo Tretje bolnišnice Medicinske univerze Hebei predstavila ključne ugotovitve. Na podlagi več obsežnih študij, objavljenih v zadnjih letih na nacionalni in mednarodni ravni, je delila pomembne informacije o globalnih trendih HILI, dejavnikih, ki vplivajo nanj, kliničnih manifestacijah in klasifikaciji, diferencialni diagnozi, podobnostih in razlikah med HILI in DILI, diagnostičnih in terapevtskih načelih ter strategijah preprečevanja.
01 Kateri dejavniki povzročajo HILI?
Glede na podatke iz azijsko-pacifiške regije se DILI pojavlja pri 1/100.000 do 20/100.000 ljudi v splošni populaciji, medtem ko HILI predstavlja 20 % vseh poškodb jeter, povzročenih z zdravili, in je na drugem mestu.V Združenih državah Amerike se je DILI, povzročena z zeliščnimi in prehranskimi dopolnili, prav tako letno povečevala, in sicer s 7 % v letu 2005 na 19 % v letu 2012.
Po klasifikaciji zdravil glede na hepatotoksičnost izdaja kitajske farmakopeje iz leta 2020 razvršča 83 potencialno toksičnih kitajskih zeliščnih zdravil: 31 je razvrščenih kot nizko toksičnih, 42 kot zmerno toksičnih in 10 kot visoko toksičnih.Med temi 83 vrstami so bili najpogosteje poročani primeri povezani s Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia in Tripterygium wilfordii. V sistemu so bila poročila o HILI najpogostejša za ortopedska sredstva za aktiviranje krvi in odpravljanje zastojev (ki vsebujejo predvsem cinabar in rabarbaro), sedativa (ki vsebujejo Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata in rabarbaro) in sredstva za sproščanje zunanjih delov (ki vsebujejo cinabar, Bupleurum chinense in Mentha haplocalyx).Ti preparati vsebujejo predvsem aktivne sestavine, kot so alkaloidi, glikozidi, terpenoidni laktoni, antrakinoni in težke kovine, ki so glavni vzroki za poškodbe jeter, povzročene z zdravili.
Poleg inherentne hepatotoksičnosti zelišč samih, pomembni dejavniki, ki prispevajo k HILI, vključujejo nestandardizirane zeliščne prakse, neprimerne kombinirane terapije, ki vodijo do prekomerne izpostavljenosti določenim sestavinam, in idiosinkratične reakcije.Poleg tega so bolniki s sopojavnimi dermatološkimi ali mišično-skeletnimi boleznimi bolj dovzetni za HILI.
02 Zakaj pride do HILI?
Glavni mehanizmi, s katerimi kitajska zeliščna zdravila povzročajo poškodbe jeter, vključujejo poti oksidativnega stresa, poti apoptoze in poti presnove žolčnih kislin.
?V poti oksidativnega stresa se aktivne sestavine zdravila presnavljajo s CYP450, pri čemer nastajajo DHR/DHPA, ki vodijo do prekomernega ROS. Tipična zdravila vključujejo kitajska zelišča, ki vsebujejo alkaloide, kot so Polygonum multiflorum, Pinellia ternata in Evodia rutaecarpa;
?V poti apoptoze DHR/DHPA aktivirajo družino BCL-2, kar povzroča celično smrt;
?V poti presnove žolčnih kislin izčrpanje GSH oslabi inaktivacijo MMP-9, kar vodi do znatnega sproščanja v ekstracelularni matriks in povečane degradacije, s čimer ovira pretok žolčnih kislin in povzroča zastoj žolčnih kislin.
03 Katere manifestacije se lahko pojavijo pri HILI?
Mediana latentnega obdobja za poškodbo jeter, povzročeno z zelišči, je 1–3 mesece. Klinične manifestacije HILI so nespecifične in lahko vključujejo vse znane vrste akutne, subakutne in kronične poškodbe jeter.
Akutna in subakutna HILI se kažejo z nespecifičnimi in zelo spremenljivimi kliničnimi simptomi, ki segajo od asimptomatskih biokemičnih jetrnih abnormalnosti do hepatocelične okvare, ki se kaže kot utrujenost, anoreksija, odpor do mastnih živil, slabost in bruhanje.Bolniki z mešano poškodbo jeter lahko imajo zvišano telesno temperaturo, izpuščaj in eozinofilijo v periferni krvi, kar kaže na alergijsko reakcijo. V hudih primerih lahko pride do poškodbe več organov, vključno z okvaro ledvic.
Kronična HILI se lahko kaže kot različne kronične jetrne bolezni, vključno s sindromom sinusoidne obstrukcije jeter/venookluzivno boleznijo (HSOS/VOD), kroničnim hepatitisom, cirozo, kronično intrahepatično holestazo in sklerozantnim holangitisom.
04 Kako se poškodba jeter, povzročena s tradicionalno kitajsko medicino, razlikuje od poškodbe, povzročene z zahodno medicino?
V primerjavi z zahodnimi zdravili se HILI pogosteje pojavlja pri ženskah kot pri moških (71 % proti 51 %), z višjo stopnjo ponovne pozitivnosti in umrljivosti, in se pretežno kaže kot hepatocelična poškodba.
Lestvica RUCAM v Smernicah za diagnostiko in zdravljenje poškodb jeter, povzročenih z zdravili, se uporablja za oceno vzročne zveze med zdravili in poškodbo jeter.Vendar je ugotavljanje vzročne zveze med zeliščnimi zdravili in poškodbo jeter bolj zapleteno kot pri zahodnih zdravilih, zaradi dejavnikov, kot so kontraindicirane kombinacije, polifarmacija in kemične primesi v zeliščnih pripravkih, ki vodijo do zlorabe zdravil, kar otežuje diagnozo HILI. Na tej konferenci je profesor Nan predstavil tudi metode in merila za ocenjevanje vzročne zveze pri poškodbi jeter, povzročeni z zeliščnimi zdravili.
05 Kako se zdravi HILI?
Pravočasna identifikacija in prekinitev jemanja zdravila, ki je povzročilo poškodbo, sta temeljna ukrepa za preprečevanje napredovanja HILI. Pri progresivni poškodbi jeter z izrazitimi kliničnimi simptomi je treba poleg simptomatskega podpornega zdravljenja izbrati ustrezna protivnetna in hepatoprotektivna zdravila. Za bolnike z imunsko posredovano/hudo holestatično HILI je lahko zdravljenje z glukokortikoidi ključni poseg.Pri bolnikih, pri katerih se razvije akutna jetrna odpoved (ALF) ali subakutna jetrna odpoved (SALF), je treba razmisliti o presaditvi jeter.
06 Kako preprečiti HILI?
Na koncu seje je profesorica Nan obravnavala preprečevanje HILI. Poudarila je pomen prepoznavanja hepatotoksičnosti v kitajskih zeliščnih zdravilih, izboljšanja usposabljanja zdravstvenih delavcev in izobraževanja javnosti za povečanje ozaveščenosti o HILI, hkrati pa izboljšanja splošne ravni razlikovanja vzorcev TCM in zdravljenja med zdravniki.
Drugič, zeliščna zdravila z dokumentirano hepatotoksičnostjo je treba uporabljati previdno, s strogo omejitvijo odmerka in trajanja. Bolniki s kronično boleznijo jeter, ki dolgoročno jemljejo zeliščna zdravila, morajo redno spremljati delovanje jeter.
Nazadnje, posamezniki, ki so že imeli HILI, se morajo izogibati ponovni izpostavljenosti zeliščnim zdravilom, ki imajo enake ali podobne kemijske sestavine kot tista, ki so povzročila njihovo prejšnjo poškodbo jeter.