Poškodenie pečene spôsobené bylinkami (HILI) sa týka poškodenia pečene spôsobeného tradičnými čínskymi liekmi, prírodnými liekmi a súvisiacimi prípravkami. V posledných rokoch, s globálnym rozšírením používania bylinných liekov a neustálym zdokonaľovaním systémov monitorovania nežiaducich účinkov liekov, správy o HILI vykazujú stúpajúci trend. V dôsledku toho sa poškodenie pečene spôsobené liekmi (DILI), ktoré možno pripísať bylinným faktorom, teší čoraz väčšej pozornosti.Na akademickom výročnom zasadnutí Čínskej lekárskej asociácie, oddelenia hepatológie a konferencie výboru mládeže v roku 2020 predstavila profesorka Nan Yuemin z oddelenia hepatológie Tretieho nemocnice Hebei Medical University kľúčové poznatky. Na základe viacerých rozsiahlych štúdií publikovaných v posledných rokoch v tuzemsku aj v zahraničí zdieľala dôležité informácie o globálnych trendoch HILI, faktoroch, ktoré ho ovplyvňujú, klinických prejavoch a klasifikácii, diferenciálnej diagnostike, podobnostiach a rozdieloch medzi HILI a DILI, diagnostických a terapeutických princípoch a stratégiách prevencie.
01 Aké faktory spôsobujú HILI?
Podľa údajov z ázijsko-tichomorskej oblasti sa DILI vyskytuje v bežnej populácii s frekvenciou 1/100 000 až 20/100 000, zatiaľ čo HILI predstavuje 20 % všetkých poškodení pečene spôsobených liekmi, čím sa radí na druhé miesto.V Spojených štátoch amerických sa počet prípadov DILI spôsobených bylinnými a výživovými doplnkami tiež každoročne zvyšuje, a to z 7 % v roku 2005 na 19 % v roku 2012.
Čínsky liekopis z roku 2020 klasifikuje lieky podľa hepatotoxicity a uvádza 83 potenciálne toxických čínskych bylinných liekov: 31 je klasifikovaných ako málo toxických, 42 ako stredne toxických a 10 ako vysoko toxických.Z týchto 83 druhov sa najčastejšie hlásené prípady týkali Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia a Tripterygium wilfordii. V rámci systému boli najčastejšie hlásené prípady HILI v súvislosti s ortopedickými látkami aktivujúcimi krvný obeh a odstraňujúcimi stagnáciu (obsahujúcimi predovšetkým cinabarit a rebarboru), sedatívami (obsahujúcimi Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata a rebarboru) a látkami uvoľňujúcimi vonkajšie látky (obsahujúcimi cinabarit, Bupleurum chinense a Mentha haplocalyx).Tieto prípravky obsahujú prevažne aktívne zložky, ako sú alkaloidy, glykozidy, terpenoidné laktony, antrachinóny a ťažké kovy, ktoré predstavujú primárne príčiny poškodenia pečene vyvolaného liekmi.
Okrem vlastnej hepatotoxicity samotných bylín medzi významné faktory prispievajúce k HILI patria nestandardizované postupy pri používaní bylín, nevhodné kombinované terapie vedúce k nadmernému vystaveniu určitým zložkám a idiosynkratické reakcie.Okrem toho pacienti so sprievodnými dermatologickými alebo muskuloskeletálnymi ochoreniami vykazujú zvýšenú náchylnosť na HILI.
02 Prečo dochádza k HILI?
Primárne mechanizmy, ktorými čínske bylinné lieky vyvolávajú poškodenie pečene, zahŕňajú oxidačný stres, apoptózu a metabolizmus žlčových kyselín.
?V oxidačnom strese sú aktívne zložky liekov metabolizované CYP450, čím vznikajú DHR/DHPAs, ktoré vedú k nadmernému ROS. Reprezentatívne lieky zahŕňajú čínske byliny obsahujúce alkaloidy, ako sú Polygonum multiflorum, Pinellia ternata a Evodia rutaecarpa;
?V apoptotickom procese DHR/DHPAs aktivujú rodinu BCL-2, čím indukujú bunkovú smrť;
?V procese metabolizmu žlčových kyselín vyčerpanie GSH oslabuje inaktiváciu MMP-9, čo vedie k podstatnému uvoľneniu do extracelulárnej matice a zvýšenej degradácii, čím sa bráni toku žlčových kyselín a spôsobuje sa stázu žlčových kyselín.
03 Aké prejavy sa môžu vyskytnúť pri HILI?
Stredná dĺžka latenčného obdobia pri poškodení pečene spôsobenom bylinnými látkami je 1–3 mesiace. Klinické prejavy HILI sú nešpecifické a môžu zahŕňať všetky známe typy akútneho, subakútneho a chronického poškodenia pečene.
Akútna a subakútna HILI sa prejavuje nešpecifickými a veľmi variabilnými klinickými prejavmi, od asymptomatických biochemických abnormalít pečene až po hepatocelulárne poškodenie prejavujúce sa únavou, anorexiou, nechuťou k mastným jedlám, nevoľnosťou a vracaním.Pacienti so zmiešaným poškodením pečene môžu mať horúčku, vyrážku a eozinofíliu periférnej krvi, čo svedčí o hypersenzitívnych reakciách. V závažných prípadoch môže dôjsť k poškodeniu viacerých orgánov, vrátane poškodenia obličiek.
Chronické HILI sa môže prejaviť ako rôzne chronické ochorenia pečene, vrátane hepatálneho sinusoidálneho obštrukčného syndrómu/venookluzívneho ochorenia (HSOS/VOD), chronickej hepatitídy, cirhózy, chronickej intrahepatálnej cholestázy a sklerotizujúcej cholangitídy.
04 Aký je rozdiel medzi poškodením pečene spôsobeným tradičnou čínskou medicínou a poškodením spôsobeným západnou medicínou?
V porovnaní so západnými liekmi sa HILI vyskytuje častejšie u žien ako u mužov (71 % oproti 51 %), má vyššiu mieru opätovnej expozície a úmrtnosti a prejavuje sa prevažne ako hepatocelulárne poškodenie.
Na hodnotenie kauzality medzi liekmi a poškodením pečene sa používa stupnica RUCAM uvedená v usmerneniach pre diagnostiku a liečbu poškodenia pečene spôsobeného liekmi.Stanovenie kauzality medzi bylinnými liekmi a poškodením pečene je však zložitejšie ako v prípade západných liekov, a to kvôli faktorom, ako sú kontraindikované kombinácie, polyfarmakoterapia a chemické prímesy v bylinných prípravkoch vedúce k zneužívaniu liekov, čo sťažuje diagnostiku HILI. Na tejto konferencii profesor Nan tiež predstavil metódy a kritériá hodnotenia kauzality pri poškodení pečene vyvolanom bylinnými liekmi.
05 Ako sa lieči HILI?
Včasná identifikácia a vysadenie lieku, ktorý je príčinou poškodenia, sú základnými opatreniami na prevenciu progresie HILI. Pri progresívnom poškodení pečene s výraznými klinickými príznakmi by sa mali vybrať vhodné protizápalové a hepatoprotektívne látky spolu so symptomatickou podpornou terapiou. U pacientov s imunitne sprostredkovaným/ťažkým cholestatickým HILI môže byť terapia glukokortikoidmi kritickým zásahom zachraňujúcim život.U pacientov s akútnym zlyhaním pečene (ALF) alebo subakútnym zlyhaním pečene (SALF) by sa malo zvážiť transplantácia pečene.
06 Ako predchádzať HILI?
Na záver prednášky sa profesorka Nan venovala prevencii HILI. Zdôraznila dôležitosť rozpoznávania hepatotoxicity v čínskych bylinných liekoch, zlepšenia odbornej prípravy zdravotníckych pracovníkov a osvety verejnosti s cieľom zvýšiť povedomie o HILI, a zároveň zlepšenia celkovej odbornosti praktických lekárov TCM v oblasti diferenciácie syndrómov a liečby.
Po druhé, bylinné lieky s dokázanou hepatotoxicitou by sa mali používať opatrne, s prísnymi obmedzeniami dávkovania a trvania liečby. Pravidelné monitorovanie funkcie pečene je nevyhnutné u pacientov s chronickým ochorením pečene, ktorí vyžadujú dlhodobú bylinnú liečbu.
Nakoniec, osoby s predchádzajúcimi epizódami HILI by sa mali vyhnúť opätovnej expozícii bylinným liekom, ktoré majú identické alebo podobné chemické zložky ako tie, ktoré spôsobili ich počiatočné poškodenie pečene.