Травмирование печени, вызванное травами (HILI), означает повреждение печени, вызванное традиционными китайскими лекарствами, натуральными средствами и связанными с ними препаратами. В последние годы, с глобальным распространением использования травяных лекарств и постоянным совершенствованием систем мониторинга побочных реакций на лекарства, количество сообщений о HILI демонстрирует тенденцию к росту. В результате, повреждение печени, вызванное лекарствами (DILI), связанное с травяными факторами, привлекает все больше внимания.На ежегодном научном собрании отделения гепатологии и молодежного комитета Китайской медицинской ассоциации в 2020 году профессор Нань Юэминь из отделения гепатологии Третьей больницы медицинского университета Хэбэй представила ключевые выводы. Опираясь на результаты нескольких крупномасштабных исследований, опубликованных в последние годы в Китае и за рубежом, она поделилась важной информацией о глобальных тенденциях HILI, факторах, влияющих на него, клинических проявлениях и классификации, дифференциальной диагностике, сходствах и различиях между HILI и DILI, принципах диагностики и лечения, а также стратегиях профилактики.
01 Какие факторы вызывают HILI?
Согласно данным по Азиатско-Тихоокеанскому региону, DILI встречается с частотой от 1/100 000 до 20/100 000 в общей популяции, в то время как HILI составляет 20 % всех случаев лекарственного поражения печени, занимая второе место.В США количество случаев DILI, вызванных травяными и пищевыми добавками, также ежегодно растет, увеличившись с 7% в 2005 году до 19% в 2012 году.
Классифицируя лекарственные средства по гепатотоксичности, издание Китайской фармакопеи 2020 года выделяет 83 потенциально токсичных китайских травяных лекарственных средства: 31 классифицируется как низкотоксичные, 42 — как умеренно токсичные и 10 — как высокотоксичные.Среди этих 83 видов наиболее часто регистрировались случаи, связанные с Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia и Tripterygium wilfordii. В рамках этой системы сообщения о HILI чаще всего касались ортопедических средств, активизирующих кровообращение и устраняющих застой (в основном содержащих киноварь и ревень), седативных средств (содержащих Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata и ревень) и средств, выводящих токсины из организма (содержащих киноварь, Bupleurum chinense и Mentha haplocalyx).Эти препараты в основном содержат такие активные компоненты, как алкалоиды, гликозиды, терпеноидные лактоны, антрахиноны и тяжелые металлы, которые являются основными причинами лекарственного поражения печени.
Помимо присущей самим травам гепатотоксичности, значительными факторами, способствующими HILI, являются нестандартные методы применения трав, ненадлежащие комбинированные терапии, приводящие к чрезмерному воздействию определенных компонентов, и индивидуальные реакции.Кроме того, пациенты с сопутствующими дерматологическими или костно-мышечными заболеваниями демонстрируют повышенную восприимчивость к HILI.
02 Почему возникает HILI?
Основные механизмы, посредством которых китайские травяные лекарственные средства вызывают повреждение печени, включают пути окислительного стресса, пути апоптоза и пути метаболизма желчных кислот.
?В пути окислительного стресса активные компоненты лекарственных средств метаболизируются CYP450, производя DHR/DHPAs, которые приводят к избыточному образованию ROS. Типичными лекарственными средствами являются китайские травы, содержащие алкалоиды, такие как Polygonum multiflorum, Pinellia ternata и Evodia rutaecarpa;
?В пути апоптоза DHR/DHPAs активируют семейство BCL-2, вызывая гибель клеток;
?В пути метаболизма желчных кислот истощение GSH ослабляет инактивацию MMP-9, что приводит к значительному высвобождению в межклеточный матрикс и усилению деградации, тем самым препятствуя потоку желчных кислот и вызывая застой желчных кислот.
03 Какие проявления могут наблюдаться при HILI?
Средний латентный период для травматического поражения печени, вызванного травами, составляет 1–3 месяца. Клинические проявления HILI неспецифичны и могут охватывать все известные типы острого, подострого и хронического поражения печени.
Острая и подострая HILI проявляются неспецифическими и очень разнообразными клиническими проявлениями, от бессимптомных биохимических нарушений функции печени до гепатоцеллюлярного поражения, проявляющегося в виде усталости, анорексии, отвращения к жирной пище, тошноты и рвоты.У пациентов со смешанным поражением печени могут развиться лихорадка, сыпь и эозинофилия периферической крови, указывающие на реакции гиперчувствительности. В тяжелых случаях может наблюдаться поражение нескольких органов, включая почечную недостаточность.
Хроническое HILI может проявляться в виде различных хронических заболеваний печени, включая синдром синусоидальной обструкции печени/венооклюзионную болезнь (HSOS/VOD), хронический гепатит, цирроз, хронический внутрипеченочный холестаз и склерозирующий холангит.
04 Чем отличается поражение печени, вызванное традиционной китайской медициной, от поражения, вызванного западной медициной?
По сравнению с западными лекарствами, HILI чаще встречается у женщин, чем у мужчин (71% против 51%), с более высокими показателями повторной позитивности и смертности, и преимущественно проявляется в виде гепатоцеллюлярного поражения.
Шкала RUCAM в Руководстве по диагностике и лечению лекарственного поражения печени используется для оценки причинно-следственной связи между лекарствами и поражением печени.Однако установление причинно-следственной связи между фитопрепаратами и повреждением печени является более сложной задачей, чем в случае с западными лекарственными средствами, из-за таких факторов, как противопоказанные комбинации, полипрагмазия и химические примеси в фитопрепаратах, приводящие к злоупотреблению лекарственными средствами, что затрудняет диагностику HILI. На этой конференции профессор Нань также представил методы и критерии оценки причинно-следственной связи при повреждении печени, вызванном фитопрепаратами.
05 Как лечится HILI?
Своевременное выявление и отмена вызывающего заболевание препарата являются основными мерами по предотвращению прогрессирования HILI. При прогрессирующем поражении печени с выраженными клиническими симптомами следует выбрать подходящие противовоспалительные и гепатопротекторные средства наряду с симптоматической поддерживающей терапией. Для пациентов с иммуноопосредованным/тяжелым холестатическим HILI терапия глюкокортикоидами может быть критически важным вмешательством.Пациентам с острой печеночной недостаточностью (ALF) или подострой печеночной недостаточностью (SALF) следует рассмотреть возможность трансплантации печени.
06 Как предотвратить HILI?
В заключение сессии профессор Нань затронула тему профилактики HILI. Она подчеркнула важность распознавания гепатотоксичности в китайских лекарственных травах, улучшения подготовки медицинских работников и просвещения населения с целью повышения осведомленности о HILI, а также повышения общей квалификации практикующих врачей ТКМ в области дифференциации синдромов и лечения.
Во-вторых, лекарственные средства растительного происхождения с документально подтвержденной гепатотоксичностью следует применять с осторожностью, строго соблюдая ограничения по дозировке и продолжительности приема. Пациенты с хроническими заболеваниями печени в анамнезе, которые принимают лекарственные средства растительного происхождения в течение длительного времени, должны регулярно проходить мониторинг функции печени.
Наконец, лицам, ранее перенесшим HILI, следует избегать повторного воздействия лекарственных средств растительного происхождения, содержащих идентичные или схожие химические компоненты с теми, которые были связаны с первоначальным повреждением печени.