Leziunile hepatice induse de plante medicinale (HILI) se referă la leziunile hepatice cauzate de medicamentele tradiționale chinezești, remediile naturale și preparatele conexe. În ultimii ani, odată cu proliferarea globală a utilizării medicamentelor pe bază de plante și perfecționarea continuă a sistemelor de monitorizare a reacțiilor adverse la medicamente, rapoartele privind HILI au înregistrat o tendință ascendentă. În consecință, leziunile hepatice induse de medicamente (DILI) atribuibile factorilor pe bază de plante au atras o atenție din ce în ce mai mare.La reuniunea academică anuală din 2020 a Asociației Medicale Chineze, Secția de Hepatologie și Conferința Comitetului Tineretului, profesorul Nan Yuemin de la Departamentul de Hepatologie al Spitalului Universitar nr. 3 din Hebei a prezentat concluzii importante. Bazându-se pe mai multe studii la scară largă publicate la nivel național și internațional în ultimii ani, ea a împărtășit informații cruciale despre tendințele globale ale HILI, factorii care o influențează, manifestările clinice și clasificarea, diagnosticul diferențial, asemănările și diferențele dintre HILI și DILI, principiile diagnostice și terapeutice și strategiile de prevenire.
01 Ce factori cauzează HILI?
Conform datelor din Asia-Pacific, DILI apare la o rată de 1/100.000 până la 20/100.000 în populația generală, în timp ce HILI reprezintă 20% din toate leziunile hepatice induse de medicamente, ocupând locul al doilea.În Statele Unite, DILI cauzată de suplimente pe bază de plante și suplimente alimentare a crescut, de asemenea, anual, de la 7% în 2005 la 19% în 2012.
Clasificând medicamentele în funcție de hepatotoxicitate, ediția din 2020 a Farmacopeei Chineze clasifică 83 de medicamente pe bază de plante chinezești potențial toxice: 31 sunt clasificate ca având toxicitate scăzută, 42 ca având toxicitate moderată și 10 ca având toxicitate ridicată.Dintre aceste 83 de varietăți, cele mai frecvente cazuri raportate au implicat Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia și Tripterygium wilfordii. În cadrul sistemului, rapoartele privind HILI au fost cele mai frecvente pentru agenții ortopedici de activare a sângelui și de rezolvare a stazei (conținând în principal cinabru și rubarbă), agenții sedativi (conținând Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata și rubarbă) și agenții de eliberare exterioară (conținând cinabru, Bupleurum chinense și Mentha haplocalyx).Aceste preparate conțin în principal constituenți activi precum alcaloizi, glicozide, lactone terpenoide, antrachinone și metale grele, care constituie cauzele principale ale leziunilor hepatice induse de medicamente.
Pe lângă hepatotoxicitatea inerentă a plantelor medicinale în sine, factori semnificativi care contribuie la HILI includ practicile non-standardizate de utilizare a plantelor medicinale, terapiile combinate inadecvate care duc la expunerea excesivă la anumiți constituenți și reacțiile idiosincratice.Mai mult, pacienții cu afecțiuni dermatologice sau musculo-scheletice concomitente prezintă o susceptibilitate crescută la HILI.
02 De ce apare HILI?
Mecanismele principale prin care medicamentele pe bază de plante medicinale chinezești induc leziuni hepatice implică căile de stres oxidativ, căile apoptotice și căile de metabolizare a acidului biliar.
?În calea stresului oxidativ, componentele active ale medicamentelor sunt metabolizate de CYP450, producând DHR/DHPAs care duc la ROS excesiv. Medicamentele reprezentative includ plante medicinale chinezești care conțin alcaloizi, cum ar fi Polygonum multiflorum, Pinellia ternata și Evodia rutaecarpa;
?În calea apoptozei, DHR/DHPAs activează familia BCL-2, inducând moartea celulară;
?În calea metabolismului acidului biliar, epuizarea GSH slăbește inactivarea MMP-9, ducând la eliberarea substanțială în matricea extracelulară și la degradarea crescută, obstrucționând astfel fluxul acidului biliar și provocând staza acidului biliar.
03 Ce manifestări pot apărea în cazul HILI?
Perioada medie de latență pentru leziunile hepatice induse de plante medicinale este de 1-3 luni. Manifestările clinice ale HILI sunt nespecifice și pot cuprinde toate tipurile cunoscute de leziuni hepatice acute, subacute și cronice.
HILI acută și subacută se manifestă prin manifestări clinice nespecifice și foarte variabile, de la anomalii biochimice hepatice asimptomatice până la leziuni hepatocelulare care se manifestă prin oboseală, anorexie, aversiune față de alimentele grase, greață și vărsături.Pacienții cu leziuni hepatice mixte pot prezenta febră, erupții cutanate și eozinofilie în sângele periferic, indicând reacții de hipersensibilitate. Cazurile severe pot implica leziuni multi-organice, inclusiv insuficiență renală.
HILI cronică se poate manifesta sub forma diverselor boli hepatice cronice, inclusiv sindromul de obstrucție sinusoidală hepatică/boala veno-ocluzivă (HSOS/VOD), hepatită cronică, ciroză, colestază intrahepatică cronică și colangită sclerozantă.
04 În ce fel leziunile hepatice cauzate de medicina tradițională chineză diferă de cele cauzate de medicina occidentală?
În comparație cu medicamentele occidentale, HILI prezintă o incidență mai mare la femei decât la bărbați (71% față de 51%), cu rate mai mari de reexpunere pozitivă și mortalitate, și se manifestă predominant ca leziuni hepatocelulare.
Scala RUCAM din Ghidul pentru diagnosticarea și tratarea leziunilor hepatice induse de medicamente este utilizată pentru a evalua cauzalitatea dintre medicamente și leziunile hepatice.Cu toate acestea, stabilirea cauzalității între medicamentele pe bază de plante și leziunile hepatice este mai complexă decât în cazul medicamentelor occidentale, din cauza unor factori precum combinațiile contraindicate, polifarmacia și aditivii chimici din formulele pe bază de plante care duc la abuzul de medicamente, ceea ce face diagnosticul HILI mai dificil. În cadrul acestei conferințe, profesorul Nan a prezentat, de asemenea, metode și criterii de evaluare a cauzalității în leziunile hepatice induse de medicamentele pe bază de plante.
05 Cum se tratează HILI?
Identificarea la timp și întreruperea administrării medicamentului cauzator sunt măsuri fundamentale pentru a preveni progresia HILI. Pentru leziunile hepatice progresive cu simptome clinice pronunțate, trebuie selectate agenți antiinflamatori și hepatoprotectori adecvați, alături de terapia simptomatică de susținere. Pentru pacienții cu HILI imunomediată/colestatică severă, terapia cu glucocorticoizi poate constitui o intervenție critică de salvare a vieții.Pentru pacienții care dezvoltă insuficiență hepatică acută (ALF) sau insuficiență hepatică subacută (SALF), trebuie luată în considerare transplantul de ficat.
06 Cum se poate preveni HILI?
În încheierea sesiunii, profesorul Nan a abordat tema prevenirii HILI. Ea a subliniat importanța recunoașterii hepatotoxicității în medicamentele pe bază de plante medicinale chinezești, a îmbunătățirii formării profesioniștilor din domeniul sănătății și a educației publice pentru a crește gradul de conștientizare cu privire la HILI, îmbunătățind în același timp competența generală a practicienilor TCM în diferențierea și tratarea sindroamelor.
În al doilea rând, medicamentele pe bază de plante cu hepatotoxicitate documentată trebuie utilizate cu precauție, cu restricții stricte privind doza și durata de administrare. Pacienții cu antecedente de boli hepatice cronice care iau medicamente pe bază de plante pe termen lung trebuie să fie supuși unei monitorizări regulate a funcției hepatice.
În cele din urmă, persoanele cu antecedente de HILI trebuie să evite reexpunerea la medicamente pe bază de plante care conțin constituenți chimici identici sau similari cu cei implicați în leziunile hepatice anterioare.