A lesão hepática induzida por ervas (HILI) refere-se a danos no fígado causados por medicamentos tradicionais chineses, remédios naturais e preparações relacionadas. Nos últimos anos, com a proliferação global do uso de fitoterápicos e o aprimoramento contínuo dos sistemas de monitoramento de reações adversas a medicamentos, os relatos de HILI têm mostrado uma tendência ascendente. Consequentemente, a lesão hepática induzida por medicamentos (DILI) atribuível a fatores fitoterápicos tem recebido cada vez mais atenção.Na Reunião Anual Académica de 2020 da Associação Médica Chinesa, Secção de Hepatologia e Conferência do Comité da Juventude, a professora Nan Yuemin, do Departamento de Hepatologia do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei, apresentou insights importantes. Com base em vários estudos de grande escala publicados a nível nacional e internacional nos últimos anos, ela partilhou informações cruciais sobre as tendências globais da HILI, seus fatores de influência, manifestações clínicas e classificação, diagnóstico diferencial, semelhanças e diferenças entre HILI e DILI, princípios diagnósticos e terapêuticos e estratégias de prevenção.
01 Quais fatores causam a HILI?
De acordo com dados da Ásia-Pacífico, a DILI ocorre a uma taxa de 1/100.000 a 20/100.000 na população em geral, enquanto a HILI é responsável por 20% de todas as lesões hepáticas induzidas por medicamentos, ocupando o segundo lugar.Nos Estados Unidos, a DILI causada por suplementos fitoterápicos e alimentares também tem aumentado anualmente, passando de 7% em 2005 para 19% em 2012. Classificando os medicamentos por hepatotoxicidade, a edição de 2020 da Farmacopeia Chinesa categoriza 83 medicamentos fitoterápicos chineses potencialmente tóxicos: 31 são classificados como de baixa toxicidade, 42 como moderadamente tóxicos e 10 como altamente tóxicos.Entre estas 83 variedades, os casos mais frequentemente relatados envolveram Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia e Tripterygium wilfordii. Dentro do sistema, os relatos de HILI foram mais prevalentes para agentes ortopédicos ativadores do sangue e resolutores de estase (contendo principalmente cinábrio e ruibarbo), agentes sedativos (contendo Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata e ruibarbo) e agentes liberadores externos (contendo cinábrio, Bupleurum chinense e Mentha haplocalyx).Estas preparações contêm predominantemente constituintes ativos, tais como alcalóides, glicosídeos, lactonas terpenóides, antraquinonas e metais pesados, que constituem as principais causas de lesão hepática induzida por medicamentos.
Para além da hepatotoxicidade inerente às próprias ervas, fatores significativos que contribuem para a HILI incluem práticas fitoterápicas não padronizadas, terapias combinadas inadequadas que levam à exposição excessiva a determinados constituintes e reações idiossincráticas.Além disso, pacientes com condições dermatológicas ou musculoesqueléticas concomitantes apresentam maior suscetibilidade à HILI.
02 Por que ocorre a HILI?
Os principais mecanismos pelos quais os medicamentos fitoterápicos chineses induzem lesões hepáticas envolvem vias de estresse oxidativo, vias apoptóticas e vias de metabolismo dos ácidos biliares.
?Na via do stress oxidativo, os componentes ativos dos medicamentos são metabolizados pelo CYP450, produzindo DHR/DHPAs que levam ao excesso de ROS. Os medicamentos representativos incluem ervas chinesas que contêm alcalóides, como Polygonum multiflorum, Pinellia ternata e Evodia rutaecarpa;
?Na via da apoptose, os DHR/DHPAs ativam a família BCL-2, induzindo a morte celular;
?Na via do metabolismo dos ácidos biliares, a depleção de GSH enfraquece a inativação da MMP-9, levando a uma liberação substancial na matriz extracelular e ao aumento da degradação, obstruindo assim o fluxo de ácidos biliares e causando estase biliar.
03 Que manifestações podem ocorrer com HILI?
O período médio de latência para lesão hepática induzida por ervas é de 1 a 3 meses. As manifestações clínicas da HILI são inespecíficas e podem abranger todos os tipos conhecidos de lesão hepática aguda, subaguda e crónica.
A HILI aguda e subaguda apresenta manifestações clínicas inespecíficas e altamente variáveis, que vão desde anomalias bioquímicas hepáticas assintomáticas até lesões hepatocelulares que se manifestam como fadiga, anorexia, aversão a alimentos gordurosos, náuseas e vómitos.Pacientes com lesão hepática mista podem desenvolver febre, erupção cutânea e eosinofilia no sangue periférico, indicativos de reações de hipersensibilidade. Casos graves podem envolver danos em múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal.
A HILI crónica pode manifestar-se como várias doenças hepáticas crónicas, incluindo síndrome de obstrução sinusoidal hepática/doença veno-oclusiva (HSOS/VOD), hepatite crónica, cirrose, colestase intra-hepática crónica e colangite esclerosante.
04 Como é que a lesão hepática causada pela medicina tradicional chinesa difere daquela causada pela medicina ocidental?
Em comparação com os medicamentos ocidentais, a HILI apresenta uma incidência mais elevada em mulheres do que em homens (71% contra 51%), com taxas mais elevadas de positividade à reexposição e mortalidade, e apresenta-se predominantemente como lesão hepatocelular.
A escala RUCAM nas Diretrizes para Diagnóstico e Tratamento de Lesão Hepática Induzida por Medicamentos é usada para avaliar a causalidade entre medicamentos e lesão hepática.No entanto, estabelecer a causalidade entre medicamentos fitoterápicos e lesão hepática é mais complexo do que com medicamentos ocidentais, devido a fatores como combinações contraindicadas, polifarmácia e adulterantes químicos em formulações fitoterápicas que levam ao abuso de medicamentos, tornando o diagnóstico de HILI mais desafiador. Nesta conferência, o professor Nan também apresentou métodos e critérios de avaliação para avaliar a causalidade na lesão hepática induzida por medicamentos fitoterápicos.
05 Como é tratada a HILI?
A identificação atempada e a interrupção do medicamento causador são medidas fundamentais para prevenir a progressão da HILI. Para lesões hepáticas progressivas com sintomas clínicos pronunciados, devem ser selecionados agentes anti-inflamatórios e hepatoprotetores adequados, juntamente com terapia de suporte sintomática. Para pacientes com HILI imunomediada/colestática grave, a terapia com glicocorticóides pode constituir uma intervenção crítica para salvar vidas.Para pacientes que desenvolvem insuficiência hepática aguda (ALF) ou insuficiência hepática subaguda (SALF), deve-se considerar o transplante de fígado.
06 Como prevenir a HILI?
Concluindo a sessão, a professora Nan abordou a prevenção da HILI. Ela enfatizou a importância de reconhecer a hepatotoxicidade nos medicamentos fitoterápicos chineses, aprimorar o treinamento dos profissionais de saúde e a educação pública para aumentar a conscientização sobre a HILI, ao mesmo tempo em que melhora a proficiência geral dos profissionais de MTC na diferenciação e tratamento de síndromes.
Em segundo lugar, os medicamentos fitoterápicos com hepatotoxicidade documentada devem ser usados com cautela, com restrições rigorosas de dosagem e duração. Pacientes com histórico de doença hepática crónica que tomam medicamentos fitoterápicos a longo prazo devem ser submetidos a monitorização regular da função hepática.
Por fim, indivíduos com HILI prévia devem evitar a reexposição a medicamentos fitoterápicos que compartilhem constituintes químicos idênticos ou semelhantes aos implicados na lesão hepática inicial.