Žolelių sukeltas kepenų pažeidimas (HILI) reiškia kepenų pažeidimą, kurį sukelia tradiciniai kinų vaistai, natūralūs vaistai ir susiję preparatai. Pastaraisiais metais, pasaulyje plintant žolelių vaistų vartojimui ir nuolat tobulėjant nepageidaujamų vaistų reakcijų stebėjimo sistemoms, pranešimų apie HILI skaičius rodo augimo tendenciją. Todėl vis daugiau dėmesio skiriama vaistų sukeltam kepenų pažeidimui (DILI), kurį lemia žolelių veiksniai.
Rugsėjo 13 d.2020 m. Kinijos medicinos asociacijos hepatologijos skyriaus ir jaunimo komiteto konferencijos akademiniame metiniame susirinkime Hebei medicinos universiteto trečiosios ligoninės hepatologijos skyriaus profesorė Nan Yuemin pateikė svarbiausias įžvalgas. Remdamasi keliais didelio masto tyrimais, paskelbtais pastaraisiais metais šalies ir užsienio leidiniuose, ji pasidalijo svarbia informacija apie HILI pasaulines tendencijas, ją veikiančius veiksnius, klinikinius simptomus ir klasifikaciją, diferencinę diagnostiką, HILI ir DILI panašumus ir skirtumus, diagnostikos ir gydymo principus bei prevencijos strategijas.
01 Kokie veiksniai sukelia HILI?
Remiantis Azijos ir Ramiojo vandenyno regiono duomenimis, DILI pasitaiko 1/100 000–20/100 000 bendrosios populiacijos atvejų, o HILI sudaro 20 % visų vaistų sukeltų kepenų pažeidimų ir užima antrą vietą.JAV DILI, kurį sukelia vaistažolės ir maisto papildai, taip pat kasmet didėja – nuo 7 % 2005 m. iki 19 % 2012 m.
Klasifikuojant vaistus pagal hepatotoksiškumą, 2020 m. leidime Kinijos farmakopėjoje yra 83 potencialiai toksiški kinų vaistažolių preparatai: 31 klasifikuojamas kaip mažai toksiškas, 42 – kaip vidutiniškai toksiškas, o 10 – kaip labai toksiškas.Iš šių 83 rūšių dažniausiai pranešama apie Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia ir Tripterygium wilfordii. Sistemoje dažniausiai pranešama apie HILI, susijusią su ortopediniais kraują aktyvinančiais ir stazę šalinančiais preparatais (kuriuose daugiausia yra cinabaro ir rabarbarų), raminamaisiais preparatais (kuriuose yra Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata ir rabarbarų) ir išorinius preparatus (kuriuose yra cinabaro, Bupleurum chinense ir Mentha haplocalyx).Šie preparatai daugiausia sudėtyje turi tokių veikliųjų medžiagų kaip alkaloidai, glikozidai, terpenoidų laktonai, antrachinonai ir sunkieji metalai, kurie yra pagrindinės vaistų sukelto kepenų pažeidimo priežastys.
Be pačių žolelių hepatotoksiškumo, svarbūs veiksniai, prisidedantys prie HILI, yra nestandartizuoti žolelių vartojimo būdai, netinkami kombinuoti gydymo būdai, dėl kurių organizmas gauna per didelę tam tikrų medžiagų dozę, ir idiosinkrazinės reakcijos.Be to, pacientai, sergantys odos ar raumenų ir kaulų ligomis, yra labiau linkę į HILI.
02 Kodėl atsiranda HILI?
Pagrindiniai mechanizmai, kuriais kinų vaistažolės sukelia kepenų pažeidimus, yra oksidacinio streso keliai, apoptozės keliai ir tulžies rūgščių metabolizmo keliai.
?Oksidacinio streso kelyje aktyvūs vaistų komponentai metabolizuojami CYP450, gaminant DHR/DHPAs, kurie sukelia per didelį ROS kiekį. Tipiniai vaistai yra kinų žolės, kurių sudėtyje yra alkaloidų, pvz., Polygonum multiflorum, Pinellia ternata ir Evodia rutaecarpa;
?Apoptozės kelyje DHR/DHPAs aktyvuoja BCL-2 šeimą, sukeldami ląstelių mirtį;
?Tulžies rūgščių metabolizmo procese GSH išsekimas silpnina MMP-9 inaktyvaciją, dėl to didelis kiekis patenka į ekstraląstelinį matriksą ir padidėja skilimas, taip trukdant tulžies rūgščių srautui ir sukeliant tulžies rūgščių stazę.
03 Kokie simptomai gali pasireikšti sergant HILI?
Vidutinis latentinis laikotarpis, per kurį žolės sukelia kepenų pažeidimą, yra 1–3 mėnesiai. HILI klinikiniai simptomai yra nespecifiniai ir gali apimti visus žinomus ūminio, poūminio ir lėtinio kepenų pažeidimo tipus.
Ūmus ir poūmis HILI pasireiškia nespecifiniais ir labai įvairiais klinikiniais simptomais, kurie gali būti nuo besimptominių biocheminių kepenų pakitimų iki kepenų ląstelių pažeidimo, pasireiškiančio nuovargiu, anoreksija, neapetitu riebiems maisto produktams, pykinimu ir vėmimu.Pacientai, kuriems yra mišrus kepenų pažeidimas, gali turėti karščiavimą, bėrimą ir periferinio kraujo eozinofiliją, rodančią alergiją. Sunkios formos atvejais gali būti pažeisti keli organai, įskaitant inkstus.
Lėtinis HILI gali pasireikšti įvairiomis lėtinėmis kepenų ligomis, įskaitant kepenų sinusoidų obstrukcijos sindromą/venų okliuzinę ligą (HSOS/VOD), lėtinį hepatitą, cirozę, lėtinį intrahepatinį cholestazę ir sklerozuojantį cholangitą.
04 Kaip tradicinės kinų medicinos sukelti kepenų pažeidimai skiriasi nuo vakarietiškos medicinos sukeliamų?
Palyginti su vakarietiškais vaistais, HILI dažniau pasireiškia moterims nei vyrams (71 % prieš 51 %), yra didesnis pakartotinio iššūkio teigiamumas ir mirtingumas, ir dažniausiai pasireiškia kaip kepenų ląstelių pažeidimas.
RUCAM skalė, pateikta Vaistų sukelto kepenų pažeidimo diagnostikos ir gydymo gairėse, naudojama vaistų ir kepenų pažeidimo priežastiniam ryšiui įvertinti.Tačiau nustatyti priežastinį ryšį tarp vaistažolių ir kepenų pažeidimų yra sudėtingiau nei vakarietiškų vaistų atveju dėl tokių veiksnių kaip kontraindikuotų derinių, polifarmacijos ir cheminių priemaišų vaistažolių preparatuose, kurie veda prie vaistų piktnaudžiavimo, todėl HILI diagnozavimas yra sudėtingesnis. Šioje konferencijoje profesorius Nan taip pat pristatė vertinimo metodus ir kriterijus, skirtus priežastiniam ryšiui tarp vaistažolių sukeltų kepenų pažeidimų įvertinti.
05 Kaip gydomas HILI?
Laiku nustatytas priežastinis vaistas ir jo vartojimo nutraukimas yra pagrindinės priemonės, padedančios išvengti HILI progresavimo. Esant progresuojančiam kepenų pažeidimui su ryškiais klinikiniais simptomais, kartu su simptominė palaikoma terapija turėtų būti parenkami tinkami priešuždegiminiai ir kepenis apsaugantys vaistai. Imuninės sistemos sukeltos/sunkios cholestazinės HILI atveju glikokortikoidų terapija gali būti gyvybiškai svarbi priemonė.Pacientams, kuriems išsivysto ūmus kepenų nepakankamumas (ALF) arba subakūtas kepenų nepakankamumas (SALF), reikėtų apsvarstyti kepenų transplantacijos galimybę.
06 Kaip išvengti HILI?
Baigdama sesiją, profesorė Nan aptarė HILI prevenciją. Ji pabrėžė, kaip svarbu atpažinti hepatotoksiškumą kinų vaistažolių preparatuose, gerinti sveikatos priežiūros specialistų mokymą ir visuomenės švietimą, siekiant didinti informuotumą apie HILI, tuo pačiu gerinant bendrą TCM modelių diferencijavimo ir gydymo lygį tarp praktikuojančių gydytojų.
Antra, vaistažolės, kurių hepatotoksiškumas yra įrodyta, turėtų būti vartojamos atsargiai, griežtai laikantis dozavimo ir vartojimo trukmės apribojimų. Pacientai, turintys lėtinės kepenų ligos istoriją ir ilgą laiką vartojantys vaistažoles, turėtų reguliariai tikrintis kepenų funkciją.
Galiausiai, asmenys, kurie anksčiau sirgo HILI, turėtų vengti pakartotinio vaistažolių, kurių cheminė sudėtis yra identiška arba panaši į anksčiau jų kepenų pažeidimą sukėlusias vaistažoles, vartojimo.