Il danno epatico indotto da erbe medicinali (HILI) si riferisce al danno epatico causato da medicine tradizionali cinesi, rimedi naturali e preparati correlati. Negli ultimi anni, con la diffusione globale dell'uso di erbe medicinali e il continuo perfezionamento dei sistemi di monitoraggio delle reazioni avverse ai farmaci, le segnalazioni di HILI hanno mostrato una tendenza al rialzo. Di conseguenza, il danno epatico indotto da farmaci (DILI) attribuibile a fattori erboristici ha suscitato crescente attenzione. Il 13 settembre,In occasione dell'incontro accademico annuale 2020 della Chinese Medical Association Hepatology Branch and Youth Committee Conference, la professoressa Nan Yuemin del Dipartimento di Epatologia del Terzo Ospedale dell'Università Medica di Hebei ha presentato alcune importanti intuizioni. Attingendo a diversi studi su larga scala pubblicati a livello nazionale e internazionale negli ultimi anni, ha condiviso gli sviluppi nelle tendenze dell'HILI, i fattori che lo influenzano, le manifestazioni cliniche e la classificazione, la diagnosi differenziale, le somiglianze e le differenze tra HILI e DILI, i principi diagnostici e terapeutici e le strategie di prevenzione.
01 Quali sono i fattori che causano l'HILI?
Secondo i dati dell'Asia-Pacifico, la DILI si verifica con una frequenza compresa tra 1/100.000 e 20/100.000 nella popolazione generale, mentre l'HILI rappresenta il 20% di tutte le lesioni epatiche indotte da farmaci, classificandosi al secondo posto.Negli Stati Uniti, anche la DILI causata da integratori alimentari e a base di erbe è aumentata ogni anno, passando dal 7% nel 2005 al 19% nel 2012. Classificando i farmaci in base alla loro epatotossicità, l'edizione 2020 della Farmacopea cinese categorizza 83 medicinali a base di erbe cinesi potenzialmente tossici: 31 sono classificati come a bassa tossicità, 42 come moderatamente tossici e 10 come altamente tossici.Tra queste 83 varietà, i casi segnalati più frequentemente hanno riguardato Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia e Tripterygium wilfordii. All'interno del sistema, le segnalazioni di HILI sono state più frequenti per gli agenti ortopedici che attivano la circolazione sanguigna e risolvono la stasi (contenenti principalmente cinabro e rabarbaro), gli agenti sedativi (contenenti Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata e rabarbaro) e gli agenti che liberano l'esterno (contenenti cinabro, Bupleurum chinense e Mentha haplocalyx).Questi preparati contengono prevalentemente principi attivi quali alcaloidi, glicosidi, lattoni terpenoidi, antrachinoni e metalli pesanti, che costituiscono le cause primarie del danno epatico indotto da farmaci.
Oltre all'intrinseca epatotossicità delle erbe stesse, tra i fattori che contribuiscono in modo significativo all'HILI figurano pratiche erboristiche non standardizzate, terapie combinate inappropriate che portano a un'esposizione eccessiva a determinati principi attivi e reazioni idiosincratiche.Inoltre, i pazienti con patologie dermatologiche o muscoloscheletriche concomitanti sono più suscettibili all'HILI.
02 Perché si verifica l'HILI?
I meccanismi primari attraverso i quali le erbe medicinali cinesi inducono danni epatici coinvolgono le vie dello stress ossidativo, le vie dell'apoptosi e le vie del metabolismo degli acidi biliari.
?Nella via dello stress ossidativo, i componenti attivi del farmaco vengono metabolizzati dal CYP450, producendo DHR/DHPA che portano a un eccesso di ROS. Farmaci rappresentativi includono erbe cinesi contenenti componenti alcaloidi come Polygonum multiflorum, Pinellia ternata ed Evodia rutaecarpa;
?Nella via dell'apoptosi, DHR/DHPA attivano la famiglia BCL-2, inducendo la morte cellulare;
?Nel percorso metabolico degli acidi biliari, la deplezione di GSH indebolisce l'inattivazione dell'MMP-9, portando a un rilascio sostanziale nella matrice extracellulare e a un aumento della degradazione, ostacolando così il flusso degli acidi biliari e causando la stasi degli acidi biliari.
03 Quali manifestazioni possono verificarsi con l'HILI?
Il periodo di latenza mediano per il danno epatico indotto da erbe medicinali è di 1-3 mesi. Le manifestazioni cliniche dell'HILI sono aspecifiche e possono comprendere tutti i tipi noti di danno epatico acuto, subacuto e cronico.
L'HILI acuta e subacuta si presenta con manifestazioni cliniche non specifiche e altamente variabili, che vanno da anomalie biochimiche epatiche asintomatiche a lesioni epatocellulari che si manifestano con affaticamento, anoressia, avversione ai cibi grassi, nausea e vomito.I pazienti con danno epatico misto possono presentare febbre, eruzioni cutanee ed eosinofilia nel sangue periferico indicative di una reazione allergica. I casi gravi possono comportare danni multiorganici, compresa l'insufficienza renale.
L'HILI cronico può manifestarsi come varie malattie epatiche croniche, tra cui la sindrome da ostruzione sinusoidale epatica/malattia veno-occlusiva (HSOS/VOD), l'epatite cronica, la cirrosi, la colestasi intraepatica cronica e la colangite sclerosante.
04 In che modo il danno epatico causato dalla medicina tradizionale cinese differisce da quello causato dalla medicina occidentale?
Rispetto ai farmaci occidentali, l'HILI mostra un'incidenza più elevata nelle donne rispetto agli uomini (71% contro 51%), con tassi più elevati di positività alla ri-esposizione e mortalità, e si presenta prevalentemente come danno epatocellulare.
La scala RUCAM nelle Linee guida per la diagnosi e il trattamento del danno epatico indotto da farmaci viene utilizzata per valutare la causalità tra farmaci e danno epatico.Tuttavia, stabilire la causalità tra la medicina tradizionale cinese e il danno epatico è più complesso rispetto ai farmaci occidentali, a causa di fattori quali combinazioni controindicate, politerapia e adulteranti chimici nelle formulazioni della medicina tradizionale cinese che portano all'abuso di farmaci, rendendo più difficile la diagnosi dell'HILI. In questa conferenza, il professor Nan ha anche presentato metodi e criteri di valutazione della causalità nel danno epatico indotto dalla medicina tradizionale cinese.
05 Come viene trattata la HILI?
L'identificazione tempestiva e la sospensione del farmaco causale sono misure fondamentali per prevenire la progressione della HILI. Per il danno epatico progressivo con sintomi clinici pronunciati, è necessario selezionare agenti antinfiammatori ed epatoprotettivi appropriati insieme a una terapia sintomatica di supporto. Per i pazienti con HILI immuno-mediata/colestatica grave, la terapia con glucocorticoidi può essere un intervento critico.Per i pazienti che sviluppano insufficienza epatica acuta (ALF) o insufficienza epatica subacuta (SALF), si dovrebbe prendere in considerazione il trapianto di fegato.
06 Come prevenire l'HILI?
Concludendo la sessione, la professoressa Nan ha affrontato il tema della prevenzione dell'HILI. Ha sottolineato l'importanza di riconoscere l'epatotossicità nei medicinali a base di erbe cinesi, di migliorare la formazione degli operatori sanitari e l'educazione del pubblico per aumentare la consapevolezza dell'HILI, migliorando al contempo la competenza complessiva dei professionisti della MTC nella differenziazione e nel trattamento delle sindromi.
In secondo luogo, le medicine a base di erbe con epatotossicità documentata dovrebbero essere usate con cautela, con rigide restrizioni di dosaggio e durata. Il monitoraggio regolare della funzionalità epatica è essenziale per i pazienti con una storia di malattia epatica cronica che assumono medicine a base di erbe a lungo termine.
Infine, le persone con precedenti di HILI dovrebbero evitare di esporsi nuovamente a medicine a base di erbe che condividono costituenti chimici identici o simili a quelli implicati nel loro precedente danno epatico.