A gyógynövény okozta májkárosodás (HILI) a hagyományos kínai gyógyszerek, természetes gyógymódok és kapcsolódó készítmények által okozott májkárosodást jelenti. Az elmúlt években, a gyógynövényes gyógyszerek globális elterjedésével és a gyógyszer mellékhatások monitoring rendszerének folyamatos fejlesztésével, a HILI-ről szóló jelentések száma emelkedő tendenciát mutat. Ennek következtében a gyógynövényes tényezőknek tulajdonítható gyógyszer okozta májkárosodás (DILI) egyre nagyobb figyelmet kap.A Kínai Orvosi Szövetség Hepatológiai Ága és Ifjúsági Bizottsága 2020. évi tudományos éves konferenciáján Nan Yuemin professzor, a Hebei Orvostudományi Egyetem Harmadik Kórházának Hepatológiai Osztályának tagja fontos megállapításokat tett. Az elmúlt években bel- és külföldön publikált több nagyszabású tanulmányra támaszkodva fontos információkat osztott meg a HILI globális tendenciáiról, befolyásoló tényezőiről, klinikai megnyilvánulásairól és osztályozásáról, differenciáldiagnózisáról, a HILI és a DILI közötti hasonlóságokról és különbségekről, a diagnosztikai és terápiás elvekről, valamint a megelőzési stratégiákról.
01 Milyen tényezők okozzák a HILI-t?
Az ázsiai-csendes-óceáni adatok szerint a DILI előfordulási aránya az általános népességben 1/100 000 és 20/100 000 között van, míg a HILI az összes gyógyszer okozta májkárosodás 20%-át teszi ki, ezzel a második helyen áll.Az Egyesült Államokban a gyógynövény- és étrend-kiegészítők által okozott DILI is évről évre növekszik, 2005-ben 7%-ról 2012-ben 19%-ra emelkedett.
A gyógyszerek hepatotoxicitás szerinti osztályozása alapján a 2020-as kiadású Kínai Gyógyszerkönyv 83 potenciálisan toxikus kínai gyógynövényt sorol fel: 31-et alacsony toxicitású, 42-t közepesen toxikus és 10-et magas toxicitású kategóriába.Ezen 83 fajta közül a leggyakrabban jelentett esetek a Polygonum multiflorum, a Rheum officinale, a Psoralea corylifolia és a Tripterygium wilfordii esetében fordultak elő. A rendszerben a HILI-ről szóló jelentések leggyakrabban az ortopédiai vérkeringést serkentő és pangást oldó szerek (elsősorban cinóber és rebarbara tartalmúak), a nyugtató szerek (Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata és rebarbara tartalmúak) és a külsőleg alkalmazott szerek (cinóber, Bupleurum chinense és Mentha haplocalyx tartalmúak) esetében fordultak elő.Ezek a készítmények elsősorban olyan hatóanyagokat tartalmaznak, mint alkaloidok, glikozidok, terpenoid laktonok, antrakinonok és nehézfémek, amelyek a gyógyszer okozta májkárosodás elsődleges okai.
A gyógynövényekben rejlő májtoxicitáson túl a HILI kialakulásában jelentős szerepet játszanak a nem szabványosított gyógynövényes gyakorlatok, a bizonyos hatóanyagok túlzott expozíciójához vezető nem megfelelő kombinációs terápiák, valamint az egyéni reakciók.Ezenkívül a bőr- vagy mozgásszervi betegségekben szenvedő betegek fokozottan hajlamosak a HILI-re.
02 Miért alakul ki a HILI?
A kínai gyógynövénykészítmények májkárosodást okozó elsődleges mechanizmusai az oxidatív stressz útvonalak, az apoptotikus útvonalak és az epesav-anyagcsere útvonalak.
?Az oxidatív stressz útvonalában az aktív gyógyszerkomponenseket a CYP450 metabolizálja, ami DHR/DHPAs-t termel, ami túlzott ROS-hoz vezet. Jellemző gyógyszerek közé tartoznak az alkaloidokat tartalmazó kínai gyógynövények, mint például a Polygonum multiflorum, a Pinellia ternata és az Evodia rutaecarpa;
?Az apoptózis útvonalában a DHR/DHPAs aktiválja a BCL-2 családot, ami sejthalált indukál;
?Az epesav-metabolizmusban a GSH kimerülése gyengíti az MMP-9 inaktiválását, ami jelentős felszabaduláshoz vezet az extracelluláris mátrixban és fokozott lebomláshoz, ezáltal akadályozva az epesav áramlását és epesav-stázist okozva.
03 Milyen tünetek jelentkezhetnek HILI esetén?
A gyógynövények által okozott májkárosodás medián latenciája 1–3 hónap. A HILI klinikai tünetei nem specifikusak, és magukban foglalhatják az összes ismert akut, szubakut és krónikus májkárosodás típusát.
Az akut és szubakut HILI nem specifikus és nagyon változatos klinikai tünetekkel jár, a tünetmentes biokémiai májrendellenességektől a fáradtság, étvágytalanság, zsíros ételek iránti undor, hányinger és hányás formájában jelentkező májsejtes károsodásig.A vegyes májkárosodásban szenvedő betegeknél láz, bőrkiütés és perifériás vér eozinofília jelentkezhet, ami túlérzékenységi reakciókra utal. Súlyos esetekben több szerv károsodása is előfordulhat, beleértve a veseelégtelenséget.
A krónikus HILI különböző krónikus májbetegségek formájában jelentkezhet, beleértve a máj sinusoidális obstrukciós szindrómát/veno-okkluzív betegséget (HSOS/VOD), krónikus hepatitiszt, cirrhózist, krónikus intrahepatikus cholestasiszt és sclerosing cholangitist.
04 Miben különbözik a hagyományos kínai gyógyszerek által okozott májkárosodás a nyugati gyógyszerek által okozott májkárosodástól?
A nyugati gyógyszerekhez képest a HILI előfordulása a nők körében magasabb, mint a férfiaknál (71% vs. 51%), a re-challenge pozitív eredmények és a mortalitás aránya magasabb, és elsősorban hepatocelluláris károsodásként jelentkezik.
A gyógyszer okozta májkárosodás diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó irányelvekben szereplő RUCAM skála segítségével értékelik a gyógyszerek és a májkárosodás közötti ok-okozati összefüggést.A gyógynövénykészítmények és a májkárosodás közötti ok-okozati összefüggés megállapítása azonban bonyolultabb, mint a nyugati gyógyszerek esetében, mivel olyan tényezők, mint az ellenjavallt kombinációk, a polifarmácia és a gyógyszerrel való visszaéléshez vezető kémiai adalékanyagok a gyógynövénykészítményekben, megnehezítik a HILI diagnosztizálását. Ezen a konferencián Nan professzor bemutatta a gyógynövénykészítmények által okozott májkárosodás ok-okozati összefüggésének értékelésére szolgáló módszereket és kritériumokat is.
05 Hogyan kezelik a HILI-t?
A HILI progressziójának megelőzéséhez alapvető fontosságú az okot okozó gyógyszer időben történő azonosítása és abbahagyása. A kifejezett klinikai tünetekkel járó progresszív májkárosodás esetén a tüneti támogató terápiával együtt megfelelő gyulladáscsökkentő és májvédő szereket kell kiválasztani. Az immunmediált/súlyos cholestaticus HILI-ben szenvedő betegek esetében a glükokortikoid terápia kritikus beavatkozás lehet.Akut májelégtelenség (ALF) vagy szubakut májelégtelenség (SALF) kialakulása esetén májátültetést kell fontolóra venni.
06 Hogyan lehet megelőzni a HILI-t?
A szekciózáró előadásában Nan professzor a HILI megelőzésével foglalkozott. Kiemelte a kínai gyógynövénykészítmények hepatotoxicitásának felismerésének fontosságát, az egészségügyi szakemberek képzésének és a lakosság felvilágosításának javítását a HILI-vel kapcsolatos tudatosság növelése érdekében, valamint a TCM-gyógyászok szindróma-megkülönböztető és kezelési képességeinek általános javítását.
Másodszor, a dokumentált májkárosító hatással rendelkező gyógynövényeket óvatosan, szigorú adagolási és időbeli korlátozások mellett kell alkalmazni. A krónikus májbetegségben szenvedő, gyógynövényeket hosszú távon szedő betegeknél rendszeres májfunkciós ellenőrzést kell végezni.
Végül, a korábban HILI-ben szenvedő személyeknek kerülniük kell az olyan gyógynövényekkel való ismételt érintkezést, amelyek kémiai összetevői megegyeznek vagy hasonlóak a korábbi májkárosodásukhoz vezető összetevőkhöz.