Yrttien aiheuttama maksavaurio (HILI) tarkoittaa perinteisten kiinalaisten lääkkeiden, luonnonlääkkeiden ja niihin liittyvien valmisteiden aiheuttamaa maksavauriota. Viime vuosina yrttilääkkeiden käytön yleistyessä maailmanlaajuisesti ja haittavaikutusten seurantajärjestelmien jatkuvasti kehittyessä HILI-tapauksia on raportoitu yhä enemmän. Tämän seurauksena yrttien aiheuttama lääkeaineiden aiheuttama maksavaurio (DILI) on saanut yhä enemmän huomiota.Kiinan lääketieteen yhdistyksen hepatologian osaston ja nuorisokomitean konferenssin vuosikokouksessa 2020 professori Nan Yuemin Hebein lääketieteellisen yliopiston kolmannen sairaalan hepatologian osastolta esitti tärkeitä havaintoja. Viitaten useisiin viime vuosina kotimaassa ja kansainvälisesti julkaistuihin laajamittaisiin tutkimuksiin hän jakoi tärkeää tietoa HILI:n maailmanlaajuisista trendeistä, sen vaikuttavista tekijöistä, kliinisistä oireista ja luokittelusta, differentiaalidiagnoosista, HILI:n ja DILI:n yhtäläisyyksistä ja eroista, diagnoosi- ja hoitoperiaatteista sekä ennaltaehkäisystrategioista.
01 Mitkä tekijät aiheuttavat HILI:n?
Aasian ja Tyynenmeren alueen tietojen mukaan DILI esiintyy 1/100 000–20/100 000 yleisessä väestössä, kun taas HILI muodostaa 20 % kaikista lääkkeiden aiheuttamista maksavaurioista ja on toiseksi yleisin.Yhdysvalloissa yrttien ja ravintolisien aiheuttama DILI on myös lisääntynyt vuosittain, kasvamalla 7 prosentista vuonna 2005 19 prosenttiin vuonna 2012.
Lääkkeet on luokiteltu maksatoksisuuden perusteella, ja vuoden 2020 painoksessa Kiinan farmakopeasta luokitellaan 83 potentiaalisesti myrkyllistä kiinalaista yrttilääkettä: 31 on luokiteltu matalan myrkyllisyyden, 42 kohtalaisen myrkyllisyyden ja 10 korkean myrkyllisyyden lääkkeiksi.Näistä 83 lajikkeesta useimmin raportoituja tapauksia koskivat Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia ja Tripterygium wilfordii. Järjestelmässä HILI-raportit olivat yleisimpiä ortopedisissä veren aktivoivissa ja stasis-ratkaisevissa aineissa (jotka sisältävät pääasiassa sinoperiä ja raparperia), rauhoittavissa aineissa (jotka sisältävät Polygonum multiflorumia, Schisandra chinensisia, Pinellia ternataa ja raparperia) sekä ulkoisissa vapauttavissa aineissa (jotka sisältävät sinoperiä, Bupleurum chinensea ja Mentha haplocalyxia).Nämä valmisteet sisältävät pääasiassa aktiivisia ainesosia, kuten alkaloideja, glykosideja, terpenoidilaktonia, antrakinoneja ja raskasmetalleja, jotka ovat lääkkeiden aiheuttaman maksavaurion pääasiallisia syitä.
Yrttien luontaisen maksatoksisuuden lisäksi merkittäviä HILI-vaurioita edistäviä tekijöitä ovat standardoimattomat yrttikäytännöt, epäasianmukaiset yhdistelmähoidot, jotka johtavat tiettyjen ainesosien liialliseen altistumiseen, sekä yksilölliset reaktiot.Lisäksi potilaat, joilla on samanaikaisia ihotautien tai tuki- ja liikuntaelinten sairauksia, ovat alttiimpia HILI:lle.
02 Miksi HILI esiintyy?
Kiinalaisten yrttilääkkeiden aiheuttaman maksavaurion ensisijaiset mekanismit liittyvät oksidatiivisen stressin reitteihin, apoptoosin reitteihin ja sappihapon metabolian reitteihin.
?Oksidatiivisen stressin reitissä aktiiviset lääkeainekomponentit metaboloituvat CYP450:n avulla, jolloin syntyy DHR/DHPA-yhdisteitä, jotka johtavat liialliseen ROS-tuotantoon. Tyypillisiä lääkkeitä ovat alkaloideja sisältävät kiinalaiset yrtit, kuten Polygonum multiflorum, Pinellia ternata ja Evodia rutaecarpa.
?Apoptoosin reitissä DHR/DHPA-yhdisteet aktivoivat BCL-2-perheen, mikä indusoi solukuoleman.
?Sappihapon aineenvaihdunnassa GSH:n ehtyminen heikentää MMP-9:n inaktivaatiota, mikä johtaa sen merkittävään vapautumiseen solunulkoiseen matriisiin ja lisääntyneeseen hajoamiseen, mikä puolestaan estää sappihapon virtauksen ja aiheuttaa sappihapon pysähtymisen.
03 Mitä oireita HILI voi aiheuttaa?
Yrttien aiheuttaman maksavaurion keskimääräinen latenssiaika on 1–3 kuukautta. HILI:n kliiniset oireet ovat epäspesifisiä ja voivat käsittää kaikki tunnetut akuutin, subakuutin ja kroonisen maksavaurion tyypit.
Akuutti ja subakuutti HILI ilmenevät epäspesifisinä ja hyvin vaihtelevina kliinisinä oireina, jotka vaihtelevat oireettomista biokemiallisista maksan poikkeavuuksista väsymyksenä, ruokahaluttomuutena, rasvaisen ruoan vastenmielisyytenä, pahoinvointina ja oksenteluna ilmenevään hepatosellulaariseen vaurioon.Potilailla, joilla on sekamuotoinen maksavaurio, voi esiintyä kuumetta, ihottumaa ja perifeerisen veren eosinofiliaa, jotka viittaavat allergiseen reaktioon. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä monielinvaurioita, mukaan lukien munuaisten vajaatoiminta.
Krooninen HILI voi ilmetä erilaisina kroonisina maksasairauksina, kuten maksan sinusoidien tukkeutumisoireyhtymänä/venookklusiivisena sairaudena (HSOS/VOD), kroonisena hepatiittina, kirroosina, kroonisena intrahepaattisena kolestaasina ja sklerosoivana kolangiittina.
04 Miten perinteisen kiinalaisen lääketieteen aiheuttama maksavaurio eroaa länsimaisen lääketieteen aiheuttamasta?
Länsimaisiin lääkkeisiin verrattuna HILI esiintyy naisilla miehiä useammin (71 % vs. 51 %), ja sen uusiutumisaste ja kuolleisuus ovat korkeammat. Se ilmenee pääasiassa hepatosellulaarisena vauriona.
Lääkkeiden aiheuttaman maksavaurion diagnoosi- ja hoitosuosituksissa käytetty RUCAM-asteikkoa käytetään arvioimaan lääkkeiden ja maksavaurion välistä syy-seuraussuhdetta.Yrttilääkkeiden ja maksavaurion välisen syy-seuraussuhteen määrittäminen on kuitenkin monimutkaisempaa kuin länsimaisten lääkkeiden kohdalla, koska yrttivalmisteissa voi olla vasta-aiheisia yhdistelmiä, monilääkitystä ja kemiallisia väärennöksiä, jotka johtavat lääkkeiden väärinkäyttöön, mikä vaikeuttaa HILI-diagnoosia. Tässä konferenssissa professori Nan esitteli myös arviointimenetelmiä ja kriteerejä yrttilääkkeiden aiheuttaman maksavaurion syy-seuraussuhteen arvioimiseksi.
05 Miten HILI:tä hoidetaan?
Aikaansaava tunnistaminen ja syynä olevan lääkkeen käytön lopettaminen ovat perustavanlaatuisia toimenpiteitä HILI:n etenemisen estämiseksi. Progressiivisessa maksan vauriossa, jossa on selkeitä kliinisiä oireita, tulisi valita sopivat tulehdusta ja maksaa suojaavat lääkkeet oireenmukaisen tukihoidon ohella. Immuunivälitteisen/vakavan kolestaattisen HILI:n potilaille glukokortikoidihoito voi olla kriittinen interventio.Potilaille, joilla kehittyy akuutti maksan vajaatoiminta (ALF) tai subakuutti maksan vajaatoiminta (SALF), tulisi harkita maksansiirtoa.
06 Kuinka HILI:tä voidaan ehkäistä?
Lopuksi professori Nan käsitteli HILI:n ehkäisyä. Hän korosti, että on tärkeää tunnistaa kiinalaisten kasviperäisten lääkkeiden maksatoksisuus, parantaa terveydenhuollon ammattilaisten koulutusta ja lisätä HILI:n tuntemusta kansalaisille suunnatulla valistuksella sekä parantaa perinteisen kiinalaisen lääketieteen harjoittajien yleistä osaamista oireyhtymien erottelussa ja hoidossa.
Toiseksi, kasviperäisiä lääkkeitä, joiden maksatoksisuus on dokumentoitu, tulisi käyttää varoen, tiukkojen annostus- ja kestoa koskevien rajoitusten mukaisesti. Potilaat, joilla on krooninen maksasairaus ja jotka käyttävät kasviperäisiä lääkkeitä pitkäaikaisesti, tulisi seurata säännöllisesti maksan toimintaa.
Lopuksi, henkilöt, joilla on aiemmin ollut HILI, tulisi välttää altistumista kasviperäisille lääkkeille, joiden kemialliset ainesosat ovat identtisiä tai samankaltaisia kuin niiden, jotka aiheuttivat alkuperäisen maksavaurion.