Taimsete ravimite põhjustatud maksakahjustus (HILI) viitab maksakahjustusele, mille põhjustavad traditsioonilised hiina ravimid, looduslikud ravimid ja nendega seotud preparaadid. Viimastel aastatel, mil taimsete ravimite kasutamine on ülemaailmselt levinud ja ravimite kõrvaltoimete seiresüsteemid on pidevalt täiustunud, on HILI juhtumite arv näidanud kasvutrendi. Selle tulemusena on taimsete tegurite põhjustatud ravimite põhjustatud maksakahjustus (DILI) pälvinud üha suuremat tähelepanu.Hiina Meditsiiniühingu Hepatoloogiaosakonna ja Noortekomitee 2020. aasta akadeemilisel aastakoosolekul esitas Hebei Meditsiiniülikooli Kolmanda Haigla Hepatoloogiaosakonna professor Nan Yuemin olulisi järeldusi. Tuginedes mitmele viimastel aastatel kodumaal ja rahvusvaheliselt avaldatud suuremahulisele uuringule, jagas ta olulist teavet HILI ülemaailmsete suundumuste, selle mõjutavate tegurite, kliiniliste ilmingute ja klassifikatsiooni, diferentsiaaldiagnoosi, HILI ja DILI sarnasuste ja erinevuste, diagnostika- ja ravi põhimõtete ning ennetusstrateegiate kohta.
01 Millised tegurid põhjustavad HILI-d?
Aasia-Vaikse ookeani piirkonna andmete kohaselt esineb DILI üldpopulatsioonis sagedusega 1/100 000 kuni 20/100 000, samas kui HILI moodustab 20% kõigist ravimite poolt põhjustatud maksakahjustustest, olles teisel kohal.Ameerika Ühendriikides on taimsete ja toidulisandite põhjustatud DILI juhtumite arv samuti igal aastal kasvanud, tõustes 7%lt 2005. aastal 19%ni 2012. aastal.
Ravimid on klassifitseeritud maksatoksilisuse järgi ning 2020. aasta väljaanne Hiina farmakopöast liigitab 83 potentsiaalselt toksilist hiina taimset ravimit: 31 on klassifitseeritud madala toksilisusega, 42 mõõdukalt toksilisteks ja 10 kõrge toksilisusega ravimiteks.Nende 83 liigi hulgas olid kõige sagedamini teatatud juhtumid seotud Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia ja Tripterygium wilfordii'ga. Süsteemis olid HILI juhtumid kõige levinumad ortopeediliste vere aktiveerivate ja stasi lahustavate ravimite (mis sisaldavad peamiselt kinaveri ja rabarberit), rahustavate ravimite (mis sisaldavad Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata ja rabarberit) ja välispinnal vabanevate ravimite (mis sisaldavad kinaveri, Bupleurum chinense ja Mentha haplocalyx) puhul.Need preparaadid sisaldavad peamiselt selliseid toimeaineid nagu alkaloidid, glükosiidid, terpenoidlaktoonid, antrakinoonid ja raskemetallid, mis on ravimite poolt põhjustatud maksakahjustuste peamised põhjused.
Lisaks ravimtaimede endi maksatoksilisusele on HILI tekkimise olulisteks teguriteks ka standardimata ravimtaimede kasutamine, sobimatud kombinatsioonravi, mis viib teatavate toimeainete liigse ekspositsioonini, ja idiosünkraatilised reaktsioonid.Lisaks on patsientidel, kellel esinevad samaaegsed dermatoloogilised või luu-lihaskonna haigused, suurenenud vastuvõtlikkus HILI-le.
02 Miks HILI tekib?
Hiina ravimtaimede poolt põhjustatud maksakahjustuse peamised mehhanismid hõlmavad oksüdatiivse stressi, apoptoosi ja sapphappe ainevahetuse teid.
Oksüdatiivse stressi rajas metaboliseeritakse aktiivsed ravimikomponendid CYP450 abil, mille tulemusena tekivad DHR/DHPA-d, mis põhjustavad liigset ROS-i. Tüüpilised ravimid on alkaloide sisaldavad hiina ravimtaimed, nagu Polygonum multiflorum, Pinellia ternata ja Evodia rutaecarpa;
Apoptoosi rajas aktiveerivad DHR/DHPA-d BCL-2 perekonda, põhjustades rakkude surma;
Sapphappe ainevahetuse rajas nõrgendab GSH ammendumine MMP-9 inaktiveerimist, mis viib märkimisväärse vabanemiseni ekstratsellulaarsesse maatriksi ja suurenenud lagunemisele, takistades seeläbi sapphappe voolu ja põhjustades sapphappe stasi.
03 Millised sümptomid võivad HILI korral esineda?
Taimsete ravimite poolt põhjustatud maksakahjustuse keskmine latentsusaeg on 1–3 kuud. HILI kliinilised sümptomid on mittespetsiifilised ja võivad hõlmata kõiki teadaolevaid ägeda, subakuutse ja kroonilise maksakahjustuse tüüpe.
Ägedal ja subakuutsal HILI-l on mittespetsiifilised ja väga erinevad kliinilised sümptomid, alates asümptomaatilisest biokeemilisest maksa funktsiooni häirest kuni hepatotsellulaarse kahjustuseni, mis avaldub väsimusena, anoreksiana, rasvase toidu vastumeelsusena, iiveldusena ja oksendamisena.Segatüüpi maksakahjustusega patsientidel võib tekkida palavik, lööve ja perifeerse vere eosinofiilia, mis viitab ülitundlikkusreaktsioonidele. Rasketel juhtudel võib tekkida mitme elundi kahjustus, sealhulgas neerufunktsiooni häire.
Krooniline HILI võib avalduda mitmesuguste krooniliste maksahaigustena, sealhulgas maksa sinusoidide obstruktsioonisündroom/venookklusiivne haigus (HSOS/VOD), krooniline hepatiit, tsirroos, krooniline intrahepaatiline kolestaas ja skleroseeriv kolangiit.
04 Kuidas erineb traditsioonilise hiina meditsiini põhjustatud maksakahjustus lääne meditsiini põhjustatud kahjustusest?
Võrreldes lääne meditsiiniga esineb HILI naistel sagedamini kui meestel (71% vs 51%), selle puhul on kõrgem reeksponeerimise positiivsuse ja suremuse määr ning see avaldub peamiselt hepatotsellulaarse kahjustusena.
RUCAM-skaalat kasutatakse ravimite põhjustatud maksakahjustuse diagnoosimise ja ravi juhistes ravimite ja maksakahjustuse põhjusliku seose hindamiseks.Kuid põhjusliku seose kindlaksmääramine taimsete ravimite ja maksakahjustuse vahel on keerulisem kui lääne ravimite puhul, kuna sellised tegurid nagu vastunäidustatud kombinatsioonid, polüfarmakoloogia ja taimsete ravimite koostises olevad keemilised lisandid, mis viivad ravimite kuritarvitamiseni, muudavad HILI diagnoosimise keerulisemaks. Konverentsil tutvustas professor Nan ka hindamismeetodeid ja kriteeriume põhjusliku seose hindamiseks taimsete ravimite põhjustatud maksakahjustuse puhul.
05 Kuidas HILI-d ravitakse?
HILI progresseerumise vältimiseks on oluline õigeaegne põhjustaja ravimi kindlakstegemine ja selle kasutamise lõpetamine. Progresseeruva maksakahjustuse ja selgete kliiniliste sümptomite korral tuleb valida sobivad põletikuvastased ja maksa kaitsvad ravimid ning sümptomaatiline toetav ravi. Immuunvahendatud/raske kolestaatilise HILI-ga patsientidel võib glükokortikoidravi olla kriitilise tähtsusega sekkumine.Patsientidel, kellel tekib äge maksapuudulikkus (ALF) või subakuutne maksapuudulikkus (SALF), tuleks kaaluda maksasiirdamist.
06 Kuidas HILI-d ennetada?
Sessiooni lõpetuseks käsitles professor Nan HILI ennetamist. Ta rõhutas, kui oluline on tunnustada hiina taimsete ravimite hepatotoksilisust, tõhustada tervishoiutöötajate koolitust ja avalikkuse harimist, et tõsta teadlikkust HILI-st, parandades samal ajal praktiseerijate seas TCM-i mustrite eristamise ja ravi üldist taset.
Teiseks tuleks dokumenteeritud hepatotoksilisusega taimseid ravimeid kasutada ettevaatlikult, järgides rangelt annust ja ravi kestust. Kroonilise maksahaigusega patsiendid, kes võtavad pikaajaliselt taimseid ravimeid, peaksid regulaarselt kontrollima oma maksafunktsiooni.
Lõpuks peaksid varem HILI-ga kokku puutunud inimesed vältima uuesti kokkupuudet taimsete ravimitega, mille keemiline koostis on identne või sarnane nende varasema maksakahjustuse põhjustanud ravimitega.