La lesión hepática inducida por hierbas (HILI) se refiere al daño hepático causado por medicamentos tradicionales chinos, remedios naturales y preparados relacionados. En los últimos años, con la proliferación mundial del uso de la medicina herbal y el continuo perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia de las reacciones adversas a los medicamentos, los informes sobre HILI han mostrado una tendencia al alza. En consecuencia, la lesión hepática inducida por medicamentos (DILI) atribuible a factores herbales ha suscitado una atención cada vez mayor. El 13 de septiembre,En la Reunión Académica Anual de 2020 de la Rama de Hepatología y la Conferencia del Comité Juvenil de la Asociación Médica China, la profesora Nan Yuemin, del Departamento de Hepatología del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei, presentó ideas clave. Basándose en varios estudios a gran escala publicados a nivel nacional e internacional en los últimos años, compartió información crucial sobre las tendencias mundiales de la HILI, sus factores influyentes, sus manifestaciones clínicas y clasificación, el diagnóstico diferencial, las similitudes y diferencias entre la HILI y la DILI, los principios diagnósticos y terapéuticos, y las estrategias de prevención.
01 ¿Qué factores causan la HILI?
Según los datos de Asia-Pacífico, la DILI se produce a una tasa de 1/100 000 a 20/100 000 en la población general, mientras que la HILI representa el 20 % de todas las lesiones hepáticas inducidas por medicamentos, ocupando el segundo lugar.En Estados Unidos, la DILI causada por suplementos herbales y dietéticos también ha aumentado anualmente, pasando del 7 % en 2005 al 19 % en 2012.
Clasificando los medicamentos por hepatotoxicidad, la edición de 2020 de la Farmacopea China categoriza 83 medicamentos herbales chinos potencialmente tóxicos: 31 se clasifican como de baja toxicidad, 42 como moderadamente tóxicos y 10 como altamente tóxicos.Entre estas 83 variedades, los casos notificados con mayor frecuencia fueron los relacionados con Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia y Tripterygium wilfordii. Dentro del sistema, los casos notificados de HILI fueron más frecuentes en los agentes ortopédicos para activar la sangre y resolver la estasis (que contienen principalmente cinabrio y ruibarbo), los agentes sedantes (que contienen Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata y ruibarbo) y los agentes liberadores externos (que contienen cinabrio, Bupleurum chinense y Mentha haplocalyx).Estos preparados contienen principalmente componentes activos como alcaloides, glucósidos, lactonas terpenoides, antraquinonas y metales pesados, que constituyen las causas principales de la lesión hepática inducida por medicamentos.
Más allá de la hepatotoxicidad inherente a las propias hierbas, entre los factores que contribuyen de manera significativa a la HILI se incluyen las prácticas herbales no estandarizadas, las terapias combinadas inadecuadas que conducen a una exposición excesiva a determinados componentes y las reacciones idiosincrásicas.Además, los pacientes con afecciones dermatológicas o musculoesqueléticas concomitantes muestran una mayor susceptibilidad a la HILI.
02 ¿Por qué se produce la HILI?
Los mecanismos principales por los que las hierbas medicinales chinas inducen lesiones hepáticas implican vías de estrés oxidativo, vías apoptóticas y vías de metabolismo de los ácidos biliares.
?En la vía del estrés oxidativo, los componentes activos de los fármacos se metabolizan mediante el CYP450, produciendo DHR/DHPAs que provocan un exceso de ROS. Entre los fármacos representativos se incluyen las hierbas chinas que contienen alcaloides, como Polygonum multiflorum, Pinellia ternata y Evodia rutaecarpa;
?En la vía de la apoptosis, los DHR/DHPAs activan la familia BCL-2, induciendo la muerte celular;
?En la vía del metabolismo de los ácidos biliares, el agotamiento del GSH debilita la inactivación de la MMP-9, lo que conduce a una liberación sustancial en la matriz extracelular y a un aumento de la degradación, obstruyendo así el flujo de ácidos biliares y provocando una estasis de los mismos.
03 ¿Qué manifestaciones pueden producirse con la HILI?
El periodo de latencia medio de la lesión hepática inducida por hierbas es de 1 a 3 meses. Las manifestaciones clínicas de la HILI son inespecíficas y pueden abarcar todos los tipos conocidos de lesión hepática aguda, subaguda y crónica.
La HILI aguda y subaguda se presenta con manifestaciones clínicas inespecíficas y muy variables, que van desde anomalías bioquímicas hepáticas asintomáticas hasta lesiones hepatocelulares que se manifiestan como fatiga, anorexia, aversión a los alimentos grasos, náuseas y vómitos.Los pacientes con lesión hepática mixta pueden presentar fiebre, erupciones cutáneas y eosinofilia en sangre periférica, lo que indica reacciones de hipersensibilidad. Los casos graves pueden implicar daño multiorgánico, incluyendo insuficiencia renal.
La HILI crónica puede manifestarse como diversas enfermedades hepáticas crónicas, entre ellas el síndrome de obstrucción sinusoidal hepática/enfermedad venooclusiva (HSOS/VOD), hepatitis crónica, cirrosis, colestasis intrahepática crónica y colangitis esclerosante.
04 ¿En qué se diferencia la lesión hepática causada por la medicina tradicional china de la causada por la medicina occidental?
En comparación con los medicamentos occidentales, la HILI presenta una mayor incidencia en las mujeres que en los hombres (71 % frente a 51 %), con tasas más altas de positividad en la reexposición y mortalidad, y se presenta predominantemente como lesión hepatocelular.
La escala RUCAM de las Directrices para el diagnóstico y tratamiento de la lesión hepática inducida por medicamentos se utiliza para evaluar la causalidad entre los medicamentos y la lesión hepática.Sin embargo, establecer la causalidad entre los medicamentos a base de hierbas y la lesión hepática es más complejo que con los medicamentos occidentales, debido a factores como las combinaciones contraindicadas, la polifarmacia y los adulterantes químicos en las formulaciones a base de hierbas que conducen al abuso de medicamentos, lo que dificulta el diagnóstico de la HILI. En esta conferencia, el profesor Nan también presentó métodos y criterios de evaluación para evaluar la causalidad en la lesión hepática inducida por medicamentos a base de hierbas.
05 ¿Cómo se trata la HILI?
La identificación oportuna y la suspensión del fármaco causante son medidas fundamentales para prevenir la progresión de la HILI. En caso de lesión hepática progresiva con síntomas clínicos pronunciados, se deben seleccionar agentes antiinflamatorios y hepatoprotectores adecuados, junto con un tratamiento sintomático de apoyo. Para los pacientes con HILI inmunomediada/colestásica grave, el tratamiento con glucocorticoides puede ser una intervención crítica.En los pacientes que desarrollan insuficiencia hepática aguda (ALF) o insuficiencia hepática subaguda (SALF), se debe considerar el trasplante de hígado.
06 ¿Cómo prevenir la HILI?
Para concluir la sesión, la profesora Nan abordó la prevención de la HILI. Destacó la importancia de reconocer la hepatotoxicidad de las medicinas herbales chinas, mejorar la formación de los profesionales sanitarios y la educación pública para concienciar sobre la HILI, al tiempo que se mejora la competencia general de los profesionales de la medicina tradicional china en la diferenciación y el tratamiento de síndromes.
En segundo lugar, las hierbas medicinales con hepatotoxicidad documentada deben utilizarse con precaución, con restricciones estrictas en cuanto a la dosis y la duración. Los pacientes con antecedentes de enfermedad hepática crónica que toman hierbas medicinales a largo plazo deben someterse a un control periódico de la función hepática.
Por último, las personas que hayan sufrido HILI anteriormente deben evitar volver a exponerse a hierbas medicinales que compartan componentes químicos idénticos o similares a los implicados en su lesión hepática previa.