Unter pflanzlich bedingten Leberschäden (HILI) versteht man Leberschäden, die durch traditionelle chinesische Arzneimittel, Naturheilmittel und verwandte Präparate verursacht werden. In den letzten Jahren haben Berichte über HILI aufgrund der weltweiten Verbreitung pflanzlicher Arzneimittel und der kontinuierlichen Verbesserung der Überwachungssysteme für unerwünschte Arzneimittelwirkungen zugenommen. Infolgedessen hat die durch pflanzliche Faktoren verursachte arzneimittelbedingte Leberschädigung (DILI) zunehmend Aufmerksamkeit erlangt. Am 13. SeptemberAuf der Jahreskonferenz 2020 der Hepatologie-Abteilung und des Jugendausschusses der Chinese Medical Association stellte Professor Nan Yuemin von der Abteilung für Hepatologie des Third Hospital der Hebei Medical University wichtige Erkenntnisse vor. Auf der Grundlage mehrerer groß angelegter Studien, die in den letzten Jahren im In- und Ausland veröffentlicht wurden, berichtete sie über Entwicklungen bei HILI-Trends, Einflussfaktoren, klinische Manifestationen und Klassifizierung, Differentialdiagnose, Ähnlichkeiten und Unterschiede zwischen HILI und DILI, Diagnose- und Therapieprinzipien sowie Präventionsstrategien.
01 Welche Faktoren verursachen HILI?
Laut Daten aus dem asiatisch-pazifischen Raum tritt DILI in der Allgemeinbevölkerung mit einer Häufigkeit von 1/100.000 bis 20/100.000 auf, während HILI 20 % aller arzneimittelinduzierten Leberschäden ausmacht und damit an zweiter Stelle steht.In den Vereinigten Staaten ist die durch pflanzliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel verursachte DILI ebenfalls jährlich gestiegen, von 7 % im Jahr 2005 auf 19 % im Jahr 2012.
Die chinesische Pharmakopöe 2020 klassifiziert Arzneimittel nach ihrer Hepatotoxizität und listet 83 potenziell toxische chinesische Kräuterarzneimittel auf: 31 sind als gering toxisch, 42 als mäßig toxisch und 10 als hoch toxisch eingestuft.Unter diesen 83 Sorten betrafen die am häufigsten gemeldeten Fälle Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia und Tripterygium wilfordii. Innerhalb des Systems waren Meldungen über HILI am häufigsten bei orthopädischen blutaktivierenden und stasisauflösenden Mitteln (hauptsächlich mit Zinnober und Rhabarber), Beruhigungsmitteln (mit Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata und Rhabarber) und äußerlich anzuwendenden Mitteln (mit Zinnober, Bupleurum chinense und Mentha haplocalyx).Diese Präparate enthalten überwiegend Wirkstoffe wie Alkaloide, Glykoside, Terpenoidlactone, Anthrachinone und Schwermetalle, die die Hauptursachen für arzneimittelinduzierte Leberschäden darstellen.
Neben der inhärenten Hepatotoxizität der Kräuter selbst sind weitere wichtige Faktoren, die zu HILI beitragen, nicht standardisierte Kräuterpraktiken, ungeeignete Kombinationstherapien, die zu einer übermäßigen Exposition gegenüber bestimmten Inhaltsstoffen führen, sowie idiosynkratische Reaktionen.Darüber hinaus sind Patienten mit begleitenden dermatologischen oder muskuloskelettalen Erkrankungen anfälliger für HILI.
02 Warum tritt HILI auf?
Die primären Mechanismen, durch die chinesische Kräutermedizin Leberschäden verursacht, umfassen oxidative Stresswege, Apoptose-Wege und Gallensäurestoffwechselwege.
?Im oxidativen Stressweg werden aktive Arzneimittelkomponenten durch CYP450 metabolisiert, wodurch DHR/DHPA entstehen, die zu einem übermäßigen ROS-Anstieg führen. Zu den repräsentativen Arzneimitteln gehören chinesische Kräuter, die Alkaloide enthalten, wie Polygonum multiflorum, Pinellia ternata und Evodia rutaecarpa;
?Im Apoptose-Weg aktivieren DHR/DHPA die BCL-2-Familie und induzieren den Zelltod;
?Im Gallensäurestoffwechselweg schwächt die GSH-Depletion die Inaktivierung von MMP-9, was zu einer erheblichen Freisetzung in die extrazelluläre Matrix und einem erhöhten Abbau führt, wodurch der Gallensäurefluss behindert und eine Gallensäurestase verursacht wird.
03 Welche Symptome können bei HILI auftreten?
Die mediane Latenzzeit für durch Kräuter verursachte Leberschäden beträgt 1–3 Monate. Die klinischen Symptome von HILI sind unspezifisch und können alle bekannten Arten von akuten, subakuten und chronischen Leberschäden umfassen.
Akute und subakute HILI zeigen unspezifische und sehr variable klinische Symptome, die von asymptomatischen biochemischen Leberanomalien bis hin zu hepatozellulären Schädigungen reichen, die sich in Form von Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Abneigung gegen fettige Speisen, Übelkeit und Erbrechen äußern.Patienten mit gemischten Leberschäden können Fieber, Hautausschlag und periphere Blut-Eosinophilie entwickeln, was auf Überempfindlichkeitsreaktionen hindeutet. Schwere Fälle können zu Schäden an mehreren Organen führen, einschließlich Nierenfunktionsstörungen.
Chronische HILI kann sich in verschiedenen chronischen Lebererkrankungen äußern, darunter das hepatische Sinusoid-Obstruktionssyndrom/die venookklusive Erkrankung (HSOS/VOD), chronische Hepatitis, Zirrhose, chronische intrahepatische Cholestase und sklerosierende Cholangitis.
04 Wie unterscheidet sich eine durch traditionelle chinesische Medizin verursachte Leberschädigung von einer durch westliche Medizin verursachten?
Im Vergleich zu westlichen Medikamenten tritt HILI bei Frauen häufiger auf als bei Männern (71 % gegenüber 51 %), mit höheren Raten an erneuter Exposition und Mortalität, und manifestiert sich vorwiegend als hepatozelluläre Schädigung.
Die RUCAM-Skala in den Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von arzneimittelinduzierten Leberschäden wird verwendet, um die Kausalität zwischen Arzneimitteln und Leberschäden zu bewerten.Die Feststellung eines Kausalzusammenhangs zwischen TCM und Leberschäden ist jedoch komplexer als bei westlichen Arzneimitteln, da Faktoren wie kontraindizierte Kombinationen, Polypharmazie und chemische Verfälschungen in TCM-Formulierungen zu Arzneimittelmissbrauch führen, was die Diagnose von HILI erschwert. Auf dieser Konferenz stellte Professor Nan auch Bewertungsmethoden und -kriterien für die Beurteilung der Kausalität bei TCM-induzierten Leberschäden vor.
05 Wie wird HILI behandelt?
Die rechtzeitige Identifizierung und das Absetzen des verursachenden Medikaments sind grundlegende Maßnahmen, um ein Fortschreiten der HILI zu verhindern. Bei fortschreitenden Leberschäden mit ausgeprägten klinischen Symptomen sollten neben einer symptomatischen unterstützenden Therapie geeignete entzündungshemmende und leberschützende Wirkstoffe ausgewählt werden. Bei Patienten mit immunvermittelter/schwerer cholestatischer HILI kann eine Glukokortikoidtherapie eine lebensrettende Maßnahme darstellen.Bei Patienten, die ein akutes Leberversagen (ALF) oder ein subakutes Leberversagen (SALF) entwickeln, sollte eine Lebertransplantation in Betracht gezogen werden.
06 Wie kann HILI verhindert werden?
Zum Abschluss der Sitzung ging Professor Nan auf die Prävention von HILI ein. Sie betonte, wie wichtig es ist, die Hepatotoxizität in chinesischen pflanzlichen Arzneimitteln zu erkennen, die Ausbildung von medizinischem Fachpersonal und die Aufklärung der Öffentlichkeit zu verbessern, um das Bewusstsein für HILI zu schärfen, und gleichzeitig das allgemeine Niveau der TCM-Musterdifferenzierung und -Behandlung unter den Praktikern zu verbessern.
Zweitens sollten Kräutermedizin mit nachgewiesener Hepatotoxizität vorsichtig und unter strengen Dosierungs- und Anwendungsbeschränkungen eingesetzt werden. Patienten mit chronischer Lebererkrankung in der Vorgeschichte, die langfristig Kräutermedizin einnehmen, sollten regelmäßig auf ihre Leberfunktion überwacht werden.
Schließlich sollten Personen mit vorangegangener HILI eine erneute Exposition gegenüber Kräutermedizin vermeiden, die identische oder ähnliche chemische Bestandteile wie diejenige enthält, die für ihre frühere Leberschädigung verantwortlich war.