Poškození jater způsobené bylinami (HILI) označuje poškození jater způsobené tradičními čínskými léky, přírodními léčivy a souvisejícími přípravky. V posledních letech, s globálním rozšířením používání bylinných léčiv a neustálým zdokonalováním systémů monitorování nežádoucích účinků léků, vykazují zprávy o HILI vzestupný trend. V důsledku toho se stále větší pozornosti těší poškození jater způsobené léky (DILI), které lze připsat bylinným faktorům.Na akademickém výročním zasedání Čínské lékařské asociace, oddělení hepatologie a konference výboru mládeže v roce 2020 představila profesorka Nan Yuemin z oddělení hepatologie Třetí nemocnice Hebei Medical University klíčové poznatky. Na základě několika rozsáhlých studií publikovaných v posledních letech v tuzemsku i v zahraničí se podělila o vývoj trendů HILI, ovlivňující faktory, klinické projevy a klasifikaci, diferenciální diagnostiku, podobnosti a rozdíly mezi HILI a DILI, diagnostické a terapeutické principy a preventivní strategie.
01 Jaké faktory způsobují HILI?
Podle údajů z oblasti Asie a Tichomoří se DILI vyskytuje v běžné populaci s četností 1/100 000 až 20/100 000, zatímco HILI představuje 20 % všech léky vyvolaných poškození jater a zaujímá druhé místo.Ve Spojených státech také každoročně roste počet případů DILI způsobených bylinnými a doplňky stravy, a to z 7 % v roce 2005 na 19 % v roce 2012.
Čínský lékopis z roku 2020 klasifikuje léky podle hepatotoxicity a uvádí 83 potenciálně toxických čínských bylinných léčiv: 31 je klasifikováno jako málo toxické, 42 jako středně toxické a 10 jako vysoce toxické.Mezi těmito 83 druhy byly nejčastěji hlášeny případy týkající se Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia a Tripterygium wilfordii. V rámci systému byly nejčastější hlášení HILI u ortopedických látek aktivujících krevní oběh a odstraňujících stagnaci (obsahujících především cinabar a rebarboru), sedativ (obsahujících Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata a rebarboru) a látek uvolňujících vnější látky (obsahujících cinabar, Bupleurum chinense a Mentha haplocalyx).Tyto přípravky obsahují převážně účinné složky, jako jsou alkaloidy, glykosidy, terpenoidní laktony, antrachinony a těžké kovy, které jsou hlavními příčinami poškození jater vyvolaného léky.
Kromě inherentní hepatotoxicity samotných bylin patří mezi významné faktory přispívající k HILI nestandardizované postupy při používání bylin, nevhodné kombinované terapie vedoucí k nadměrné expozici určitým složkám a idiosynkratické reakce.Kromě toho vykazují pacienti se souběžnými dermatologickými nebo muskuloskeletálními onemocněními zvýšenou náchylnost k HILI.
02 Proč dochází k HILI?
Primární mechanismy, kterými čínské bylinné léky vyvolávají poškození jater, zahrnují oxidační stresové dráhy, apoptotické dráhy a dráhy metabolismu žlučových kyselin.
?V oxidačním stresu jsou aktivní složky léčiv metabolizovány CYP450, což vede k produkci DHR/DHPAs, které způsobují nadměrné množství ROS. Mezi reprezentativní léky patří čínské byliny obsahující alkaloidní složky, jako jsou Polygonum multiflorum, Pinellia ternata a Evodia rutaecarpa;
?V apoptotické dráze aktivují DHR/DHPAs rodinu BCL-2, což vede k buněčné smrti;
?V procesu metabolismu žlučových kyselin oslabuje vyčerpání GSH inaktivaci MMP-9, což vede k podstatnému uvolnění do extracelulární matrice a zvýšené degradaci, čímž brání toku žlučových kyselin a způsobuje stagnaci žlučových kyselin.
03 Jaké projevy se mohou vyskytnout u HILI?
Střední doba latence u poškození jater vyvolaného bylinami je 1–3 měsíce. Klinické projevy HILI jsou nespecifické a mohou zahrnovat všechny známé typy akutního, subakutního a chronického poškození jater.
Akutní a subakutní HILI se projevuje nespecifickými a velmi variabilními klinickými projevy, od asymptomatických biochemických abnormalit jater až po hepatocelulární poškození projevující se únavou, anorexií, nevolností, zvracením a nevolností.Pacienti se smíšeným poškozením jater mohou vykazovat horečku, vyrážku a eozinofilii v periferní krvi, což může naznačovat alergickou reakci. V závažných případech může dojít k poškození více orgánů, včetně poškození ledvin.
Chronické HILI se může projevovat jako různá chronická onemocnění jater, včetně syndromu sinusoidální obstrukce jater/venookluzivní choroby (HSOS/VOD), chronické hepatitidy, cirhózy, chronické intrahepatální cholestázy a sklerotizující cholangitidy.
04 Jak se poškození jater způsobené tradiční čínskou medicínou liší od poškození způsobeného západní medicínou?
Ve srovnání se západními léky vykazuje HILI vyšší výskyt u žen než u mužů (71 % oproti 51 %), s vyšší mírou pozitivních reakcí při opakovaném podání a vyšší úmrtností, a projevuje se převážně jako hepatocelulární poškození.
K hodnocení příčinné souvislosti mezi léky a poškozením jater se používá stupnice RUCAM uvedená v Pokynech pro diagnostiku a léčbu poškození jater způsobeného léky.Stanovení příčinné souvislosti mezi bylinnými léky a poškozením jater je však složitější než u západních léků, a to kvůli faktorům, jako jsou kontraindikované kombinace, polyfarmakoterapie a chemické příměsi v bylinných přípravcích vedoucí k zneužívání léků, což činí diagnostiku HILI náročnější. Na této konferenci profesor Nan také představil metody a kritéria pro hodnocení příčinné souvislosti u poškození jater vyvolaného bylinnými léky.
05 Jak se HILI léčí?
Včasná identifikace a vysazení příčinného léku jsou základními opatřeními k prevenci progrese HILI. U progresivního poškození jater s výraznými klinickými příznaky by měla být zvolena vhodná protizánětlivá a hepatoprotektivní léčiva spolu se symptomatickou podpůrnou terapií. U pacientů s imunitně zprostředkovaným/těžkým cholestatickým HILI může být kritickým zásahem léčba glukokortikoidy.U pacientů s akutním selháním jater (ALF) nebo subakutním selháním jater (SALF) je třeba zvážit transplantaci jater.
06 Jak předcházet HILI?
Na závěr přednášky se profesorka Nan zabývala prevencí HILI. Zdůraznila význam rozpoznávání hepatotoxicity v čínských bylinných léčivech, zlepšení vzdělávání zdravotnických pracovníků a osvěty veřejnosti s cílem zvýšit povědomí o HILI a současně zlepšit celkovou odbornost praktiků TCM v oblasti diferenciace syndromů a léčby.
Za druhé, bylinné léky s dokumentovanou hepatotoxicitou by měly být používány opatrně, s přísnými omezeními dávkování a délky užívání. Pacienti s chronickým onemocněním jater v anamnéze, kteří dlouhodobě užívají bylinné léky, by měli podstupovat pravidelné sledování jaterních funkcí.
A konečně, osoby s předchozím HILI by se měly vyvarovat opětovné expozici bylinným lékům, které mají stejné nebo podobné chemické složky jako ty, které se podílely na jejich původním poškození jater.