Увреждането на черния дроб, предизвикано от билкови лекарства (HILI), се отнася до увреждане на черния дроб, причинено от традиционни китайски лекарства, естествени лечебни средства и свързани с тях препарати. През последните години, с глобалното разпространение на употребата на билкови лекарства и непрекъснатото усъвършенстване на системите за наблюдение на нежелани лекарствени реакции, докладите за HILI показват тенденция към нарастване. Вследствие на това, увреждането на черния дроб, предизвикано от лекарства (DILI), което се дължи на билкови фактори, привлича все по-голямо внимание.На академичната годишна среща на Китайската медицинска асоциация, клон „Хепатология“ и конференцията на Младежкия комитет през 2020 г. професор Нан Юемин от Катедрата по хепатология на Третата болница на Медицинския университет в Хъбей представи ключови наблюдения. Въз основа на няколко мащабни проучвания, публикувани в страната и чужбина през последните години, тя сподели важна информация за глобалните тенденции на HILI, факторите, които го влияят, клиничните прояви и класификацията, диференциалната диагноза, приликите и разликите между HILI и DILI, диагностичните и терапевтичните принципи и стратегиите за превенция.
01 Кои фактори причиняват HILI?
Според данни от Азиатско-тихоокеанския регион, DILI се среща с честота от 1/100 000 до 20/100 000 в общата популация, докато HILI съставлява 20% от всички лекарствено-индуцирани чернодробни увреждания, заемайки второ място.В Съединените щати DILI, причинено от билкови и хранителни добавки, също се увеличава ежегодно, като се е повишило от 7% през 2005 г. до 19% през 2012 г.
Класифицирайки лекарствата по хепатотоксичност, изданието на Китайската фармакопея от 2020 г. категоризира 83 потенциално токсични китайски билкови лекарства: 31 са класифицирани като нискотоксични, 42 като умерено токсични и 10 като силно токсични.Сред тези 83 вида най-често съобщаваните случаи са свързани с Polygonum multiflorum, Rheum officinale, Psoralea corylifolia и Tripterygium wilfordii. В рамките на системата най-често се съобщава за HILI при ортопедични средства за активиране на кръвообращението и разграждане на стази (съдържащи предимно цинабар и ревен), седативни средства (съдържащи Polygonum multiflorum, Schisandra chinensis, Pinellia ternata и ревен) и средства за освобождаване на външната част (съдържащи цинабар, Bupleurum chinense и Mentha haplocalyx).Тези препарати съдържат предимно активни съставки като алкалоиди, гликозиди, терпеноидни лактони, антрахинони и тежки метали, които са основните причини за лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб.
Освен присъщата хепатотоксичност на самите билки, значителни фактори, допринасящи за HILI, са нестандартизираните практики при употребата на билки, неподходящи комбинирани терапии, водещи до прекомерна експозиция на определени съставки, и идиосинкразични реакции.Освен това, пациентите с съпътстващи дерматологични или мускулно-скелетни заболявания проявяват повишена податливост към HILI.
02 Защо възниква HILI?
Основните механизми, чрез които китайските билкови лекарства предизвикват чернодробно увреждане, включват пътища на оксидативен стрес, пътища на апоптоза и пътища на метаболизъм на жлъчните киселини.
?В оксидативния стрес активните компоненти на лекарствата се метаболизират от CYP450, произвеждайки DHR/DHPAs, които водят до прекомерно образуване на ROS. Представителни лекарства включват китайски билки, съдържащи алкалоидни компоненти, като Polygonum multiflorum, Pinellia ternata и Evodia rutaecarpa;
?В апоптотичния път DHR/DHPAs активират семейството BCL-2, предизвиквайки клетъчна смърт;
?В процеса на метаболизъм на жлъчните киселини, изчерпването на GSH отслабва инактивирането на MMP-9, което води до значително освобождаване в екстрацелуларния матрикс и повишено разграждане, като по този начин пречи на потока на жлъчните киселини и причинява стазис на жлъчните киселини.
03 Какви прояви могат да възникнат при HILI?
Средният латентен период за увреждане на черния дроб, предизвикано от билкови продукти, е 1–3 месеца. Клиничните прояви на HILI са неспецифични и могат да обхващат всички известни видове остро, подостро и хронично увреждане на черния дроб.
Острата и подострата HILI се проявяват с неспецифични и силно променливи клинични прояви, вариращи от асимптоматични биохимични чернодробни аномалии до хепатоцелуларно увреждане, проявяващо се като умора, анорексия, отвращение към мазни храни, гадене и повръщане.Пациентите със смесено чернодробно увреждане могат да развият треска, обрив и еозинофилия в периферната кръв, което е признак за свръхчувствителни реакции. Тежките случаи могат да включват увреждане на много органи, включително бъбречна недостатъчност.
Хроничната HILI може да се прояви като различни хронични чернодробни заболявания, включително синдром на синусоидална обструкция на черния дроб/вено-оклузивно заболяване (HSOS/VOD), хроничен хепатит, цироза, хронична интрахепатална холестаза и склерозиращ холангит.
04 Как се различава чернодробното увреждане, причинено от традиционната китайска медицина, от това, причинено от западната медицина?
В сравнение със западните лекарства, HILI се проявява по-често при жените, отколкото при мъжете (71% срещу 51%), с по-високи проценти на положителни резултати при повторна експозиция и смъртност, и се проявява предимно като хепатоцелуларно увреждане.
Скалата RUCAM в Насоките за диагностика и лечение на лекарствено-индуцирано чернодробно увреждане се използва за оценка на причинно-следствената връзка между лекарствата и чернодробното увреждане.Въпреки това, установяването на причинно-следствена връзка между билковите лекарства и чернодробното увреждане е по-сложно, отколкото при западните лекарства, поради фактори като противопоказани комбинации, полифармация и химически примеси в билковите формули, водещи до злоупотреба с лекарства, което прави диагностицирането на HILI по-трудно. На тази конференция професор Нан представи и методи и критерии за оценка на причинно-следствената връзка при чернодробно увреждане, предизвикано от билкови лекарства.
05 Как се лекува HILI?
Навременното идентифициране и преустановяване на приема на причиняващото лекарство са основни мерки за предотвратяване на прогресирането на HILI. При прогресивно чернодробно увреждане с изразени клинични симптоми трябва да се подберат подходящи противовъзпалителни и хепатопротективни средства, заедно със симптоматична поддържаща терапия. При пациенти с имуномедиирано/тежко холестатично HILI, терапията с глюкокортикоиди може да бъде критична интервенция.При пациенти, развиващи остра чернодробна недостатъчност (ALF) или подостра чернодробна недостатъчност (SALF), трябва да се обмисли чернодробна трансплантация.
06 Как да се предотврати HILI?
В заключение на сесията професор Нан се спря на превенцията на HILI. Тя подчерта важността на разпознаването на хепатотоксичността в китайските билкови лекарства, подобряването на обучението на медицинските специалисти и общественото образование за повишаване на осведомеността за HILI, като едновременно с това се подобрява общото ниво на диференциация на моделите и лечението на ТКМ сред практикуващите.
Второ, билковите лекарства с документирана хепатотоксичност трябва да се използват с повишено внимание, със строги ограничения по отношение на дозировката и продължителността на приема. Пациентите с хронично чернодробно заболяване, които приемат билкови лекарства в продължение на дълъг период от време, трябва да се подлагат на редовен мониторинг на чернодробната функция.
Накрая, лицата с предишна HILI трябва да избягват повторното излагане на билкови лекарства, които съдържат идентични или сходни химични съставки с тези, свързани с първоначалното им чернодробно увреждане.