يشير مصطلح "تلف الكبد الناجم عن الأعشاب" (HILI) إلى تلف الكبد الناجم عن الأدوية الصينية التقليدية والعلاجات الطبيعية والمستحضرات ذات الصلة. في السنوات الأخيرة، مع الانتشار العالمي لاستخدام الأدوية العشبية والتحسين المستمر لأنظمة مراقبة الآثار الجانبية للأدوية، أظهرت تقارير HILI اتجاهاً تصاعدياً. ونتيجة لذلك، حظي تلف الكبد الناجم عن الأدوية (DILI) والناجم عن عوامل عشبية باهتمام متزايد.في الاجتماع السنوي الأكاديمي لعام 2020 لفرع طب الكبد واللجنة الشبابية التابعة للجمعية الطبية الصينية، قدمت البروفيسورة نان يويمين من قسم طب الكبد في المستشفى الثالث بجامعة هيبي الطبية رؤى أساسية. استنادًا إلى العديد من الدراسات واسعة النطاق التي نُشرت محليًا ودوليًا في السنوات الأخيرة، شاركت معلومات مهمة عن الاتجاهات العالمية لـ HILI، والعوامل المؤثرة عليها، والمظاهر السريرية والتصنيف، والتشخيص التفريقي، وأوجه التشابه والاختلاف بين HILI و DILI، ومبادئ التشخيص والعلاج، واستراتيجيات الوقاية.
01 ما هي العوامل التي تسبب HILI؟
وفقًا لبيانات منطقة آسيا والمحيط الهادئ، تحدث DILI بمعدل 1/100,000 إلى 20/100,000 في عموم السكان، بينما تمثل HILI 20% من جميع حالات تلف الكبد الناجم عن الأدوية، لتحتل المرتبة الثانية.في الولايات المتحدة، ارتفع معدل الإصابة بـ DILI الناجم عن المكملات العشبية والغذائية سنويًا، حيث زاد من 7٪ في عام 2005 إلى 19٪ في عام 2012.
بصرف النظر عن تصنيف الأدوية حسب سميتها الكبدية، تصنف طبعة 2020 من دستور الأدوية الصيني 83 دواءً عشبيًا صينيًا يحتمل أن يكون سامًا: 31 منها مصنفة على أنها منخفضة السمية، و42 على أنها متوسطة السمية، و10 على أنها شديدة السمية.من بين هذه الأنواع الـ 83، كانت الحالات الأكثر شيوعًا تتعلق بـ Polygonum multiflorum و Rheum officinale و Psoralea corylifolia و Tripterygium wilfordii. ضمن النظام، كانت تقارير HILI الأكثر انتشارًا تتعلق بعوامل تنشيط الدم وعلاج الركود العظمي (التي تحتوي بشكل أساسي على الزنجفر والراوند)، والعوامل المهدئة (التي تحتوي على Polygonum multiflorum و Schisandra chinensis و Pinellia ternata والراوند)، والعوامل المطهرة الخارجية (التي تحتوي على الزنجفر و Bupleurum chinense و Mentha haplocalyx).تحتوي هذه المستحضرات في الغالب على مكونات فعالة مثل القلويدات، الجليكوسيدات، اللاكتونات التربينويدية، الأنثراكينونات، والمعادن الثقيلة، والتي تشكل الأسباب الرئيسية لتلف الكبد الناجم عن الأدوية.
بالإضافة إلى السمية الكبدية المتأصلة في الأعشاب نفسها، هناك عوامل مهمة تساهم في حدوث HILI، منها الممارسات العشبية غير القياسية، والعلاجات المركبة غير المناسبة التي تؤدي إلى التعرض المفرط لمكونات معينة، والتفاعلات الفردية.علاوة على ذلك، فإن المرضى الذين يعانون من أمراض جلدية أو عضلية هيكلية مصاحبة يظهرون قابلية متزايدة للإصابة بـ HILI.
02 لماذا يحدث HILI؟
تتضمن الآليات الأساسية التي تسبب بها الأدوية العشبية الصينية تلف الكبد مسارات الإجهاد التأكسدي ومسارات موت الخلايا المبرمج ومسارات استقلاب الأحماض الصفراوية.
في مسار الإجهاد التأكسدي، يتم استقلاب المكونات الدوائية النشطة بواسطة CYP450، مما ينتج DHR/DHPAs التي تؤدي إلى زيادة ROS. تشمل الأدوية التمثيلية الأعشاب الصينية التي تحتوي على قلويدات مثل Polygonum multiflorum و Pinellia ternata و Evodia rutaecarpa؛
في مسار موت الخلايا المبرمج، تنشط DHR/DHPAs عائلة BCL-2، مما يؤدي إلى موت الخلايا؛
في مسار استقلاب الأحماض الصفراوية، يؤدي نضوب GSH إلى إضعاف تعطيل MMP-9، مما يؤدي إلى إطلاق كميات كبيرة في المصفوفة خارج الخلية وزيادة التحلل، وبالتالي عرقلة تدفق الأحماض الصفراوية وتسبب ركود الأحماض الصفراوية.
03 ما هي المظاهر التي قد تحدث مع HILI؟
متوسط فترة الكمون للإصابة الكبدية الناتجة عن الأعشاب هو 1-3 أشهر. المظاهر السريرية لـ HILI غير محددة وقد تشمل جميع أنواع الإصابة الكبدية الحادة وشبه الحادة والمزمنة المعروفة.
تظهر HILI الحادة وشبه الحادة بمظاهر سريرية غير محددة ومتغيرة للغاية، تتراوح من تشوهات كيميائية حيوية في الكبد بدون أعراض إلى إصابة خلايا الكبد التي تظهر في شكل إرهاق، وفقدان الشهية، وكره الأطعمة الدهنية، والغثيان، والقيء.قد يعاني المرضى الذين يعانون من تلف الكبد المختلط من الحمى والطفح الجلدي وزيادة عدد الحمضات في الدم المحيطي، مما يشير إلى وجود رد فعل تحسسي. قد تتضمن الحالات الشديدة تلفًا في أعضاء متعددة، بما في ذلك الفشل الكلوي.
قد تظهر HILI المزمنة في شكل أمراض كبدية مزمنة مختلفة، بما في ذلك متلازمة انسداد الكبد الكهفي/مرض انسداد الأوردة (HSOS/VOD)، والتهاب الكبد المزمن، وتليف الكبد، والركود الصفراوي الكبدي المزمن، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب.
04 كيف تختلف إصابة الكبد الناتجة عن الطب الصيني التقليدي عن تلك الناتجة عن الطب الغربي؟
بالمقارنة مع الأدوية الغربية، تظهر إصابة الكبد الناتجة عن الأدوية الصينية التقليدية (HILI) بنسبة أعلى لدى الإناث مقارنة بالذكور (71٪ مقابل 51٪)، مع معدلات أعلى من إعادة التعرض الإيجابي والوفيات، وتظهر في الغالب على شكل إصابة خلايا الكبد.
يستخدم مقياس RUCAM في إرشادات تشخيص وعلاج إصابة الكبد الناتجة عن الأدوية لتقييم العلاقة السببية بين الأدوية وإصابة الكبد.ومع ذلك، فإن إثبات العلاقة السببية بين الأدوية العشبية وتلف الكبد أكثر تعقيدًا من الأدوية الغربية، بسبب عوامل مثل التوليفات الممنوعة، وتعدد الأدوية، والمواد الكيميائية المغشوشة في التركيبات العشبية التي تؤدي إلى تعاطي المخدرات، مما يجعل تشخيص HILI أكثر صعوبة. في هذا المؤتمر، قدم البروفيسور نان أيضًا طرقًا ومعايير لتقييم العلاقة السببية في تلف الكبد الناجم عن الأدوية العشبية.
05 كيف يتم علاج HILI؟
يعد التعرف في الوقت المناسب على الدواء المسبب للضرر والتوقف عن تناوله من التدابير الأساسية لمنع تطور HILI. بالنسبة لإصابة الكبد المتقدمة مع أعراض سريرية واضحة، يجب اختيار العوامل المضادة للالتهابات والوقائية للكبد المناسبة إلى جانب العلاج الداعم للأعراض. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من HILI المناعي/الركودي الحاد، قد يكون العلاج بالجلوكوكورتيكويد تدخلاً حاسماً.بالنسبة للمرضى الذين يصابون بفشل كبدي حاد (ALF) أو فشل كبدي تحت الحاد (SALF)، يجب النظر في إجراء عملية زرع كبد.
06 كيف يمكن الوقاية من HILI؟
في ختام الجلسة، تناولت البروفيسورة نان موضوع الوقاية من HILI. وشددت على أهمية التعرف على السمية الكبدية في الأدوية العشبية الصينية، وتعزيز تدريب المهنيين في مجال الرعاية الصحية وتثقيف الجمهور لزيادة الوعي بـ HILI، مع تحسين الكفاءة العامة لممارسي الطب الصيني التقليدي في تمييز الأعراض وعلاجها.
ثانياً، يجب استخدام الأدوية العشبية التي ثبت تأثيرها السام على الكبد بحذر، مع فرض قيود صارمة على الجرعة ومدة الاستخدام. يجب على المرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض الكبد المزمنة والذين يتناولون الأدوية العشبية على المدى الطويل الخضوع لمراقبة منتظمة لوظائف الكبد.
أخيراً، يجب على الأفراد الذين سبق لهم الإصابة بـ HILI تجنب التعرض مرة أخرى للأدوية العشبية التي تحتوي على مكونات كيميائية مطابقة أو مشابهة لتلك التي تسببت في إصابة الكبد السابقة.