Η πρόωρη ρήξη των μεμβρανών πριν από την έναρξη του τοκετού ονομάζεται πρόωρη πρόωρη ρήξη των μεμβρανών (PPROM) και αποτελεί μια συχνή μαιευτική επιπλοκή. Μόλις ρήξουν οι μεμβράνες, η κοιλότητα της μήτρας εκτίθεται άμεσα στο εξωτερικό περιβάλλον, επιτρέποντας στα βακτήρια του κόλπου να ανέβουν και να προκαλέσουν ενδομήτρια λοίμωξη.
Γενικά, κατηγοριοποιούμε την πρόωρη ρήξη των μεμβρανών σε δύο σενάρια. Το πρώτο συμβαίνει πριν από την 37η εβδομάδα, συχνά λόγω λοίμωξης που αποδυναμώνει την ακεραιότητα των μεμβρανών, με αποτέλεσμα την πρόωρη ρήξη. Καθώς το μωρό δεν έχει ακόμη φτάσει στον πλήρη χρόνο κύησης, είναι απαραίτητο να ληφθούν μέτρα για τη διατήρηση της εγκυμοσύνης. Το δεύτερο σενάριο αφορά ρήξη μετά την 37η εβδομάδα, που συνήθως προκαλείται από κακή θέση, όπου η άνιση πίεση στον πρόσθιο αμνιακό σάκο οδηγεί σε ρήξη. Αυτό απαιτεί άμεση πρόκληση τοκετού για τον τερματισμό της εγκυμοσύνης.
Ορισμένες μέλλουσες μητέρες μπορεί να ανησυχούν ότι χωρίς την προστατευτική δράση του αμνιακού υγρού, η εξωτερική πίεση θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο το έμβρυο. Στην πραγματικότητα, το αμνιακό υγρό ανανεώνεται συνεχώς μέσω της απέκκρισης και της κατάποσης του εμβρύου, παράλληλα με την έκκριση του αμνιακού υμένα. Επομένως, δεν υπάρχει λόγος για υπερβολική ανησυχία.
Σημείωση:
Οι γυναίκες που παρουσιάζουν πρόωρη ρήξη των μεμβρανών πρέπει να νοσηλευτούν αμέσως στο νοσοκομείο και να παραμείνουν σε ξεκούραση στο κρεβάτι. Εάν το έμβρυο βρίσκεται σε υψηλή πλωτή θέση, σε ισχιακή παρουσίαση ή σε εγκάρσια θέση, το πόδι του κρεβατιού πρέπει να ανυψωθεί για να αποφευχθεί η πρόπτωση του ομφάλιου λώρου. Η στενή παρακολούθηση των χαρακτηριστικών του αμνιακού υγρού και του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου είναι απαραίτητη για την πρόληψη της δυσφορίας του εμβρύου. Η πρόληψη της λοίμωξης είναι υψίστης σημασίας μετά τη ρήξη των μεμβρανών. Τα αντιβιοτικά πρέπει να χορηγούνται με σύνεση μετά από 12 ώρες για την προστασία από λοίμωξη.Διατηρήστε σχολαστική περιγεννητική υγιεινή. 1. Όταν η πρόωρη ρήξη συμβαίνει κοντά στον τοκετό με ώριμο έμβρυο και απουσία ανώμαλης παρουσίασης, στένωσης της πυέλου ή πρόπτωσης του ομφάλιου λώρου, η χαμηλή θέση του εμβρύου συνήθως δεν εμποδίζει την πρόοδο του τοκετού. Ο κολπικός τοκετός μπορεί να προχωρήσει.
2. Όταν ο τοκετός δεν έχει ξεκινήσει εντός 12 ωρών από τη ρήξη των μεμβρανών και υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει ανώμαλη παρουσίαση ή δυσανάλογο μέγεθος κεφαλής-λεκάνης, μπορεί να πραγματοποιηθεί πρόκληση τοκετού υπό προφυλακτική αντιμικροβιακή κάλυψη. Εάν η λοίμωξη παραμείνει ανεπίλυτη, η ανώμαλη παρουσίαση επιμείνει ή υπάρχει δυσφορία του εμβρύου, ενδείκνυται άμεση καισαρική τομή. Η μετεγχειρητική χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος είναι απαραίτητη για την πρόληψη της λοίμωξης.
3. Όταν η ρήξη των μεμβρανών συμβεί πολύ πριν από την ημερομηνία τοκετού, το έμβρυο είναι ανώριμο και η μητέρα ζητά επειγόντως τη διατήρηση της εγκυμοσύνης, ο γιατρός πρέπει να χορηγήσει θεραπεία διατήρησης της εγκυμοσύνης, αφού αποκλείσει την λοίμωξη, ενώ παράλληλα προωθεί ενεργά την ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου. Η θερμοκρασία, ο σφυγμός, η ευαισθησία της μήτρας, η οσμή του αμνιακού υγρού και οι αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό και τις κινήσεις του εμβρύου πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά που είναι ακίνδυνα για το έμβρυο, όπως φάρμακα τύπου πενικιλίνης.Διατηρήστε την περιγεννητική υγιεινή και αποφύγετε περιττές ορθικές ή κολπικές εξετάσεις. Εάν ανιχνευθεί ακανόνιστος καρδιακός ρυθμός του εμβρύου ή πιθανή λοίμωξη, διακόψτε αμέσως την εγκυμοσύνη, ανεξάρτητα από την ηλικία κύησης. II. Θολό αμνιακό υγρό Το αμνιακό υγρό χρησιμεύει ως μέσο διατήρησης της ζωής του εμβρύου. Διαφανές και άχρωμο στην αρχή της εγκυμοσύνης, γίνεται γαλακτώδες λευκό κατά τη διάρκεια της όψιμης κύησης.Όταν το έμβρυο υποφέρει από ενδομήτρια υποξία, μπορεί να προκληθεί υπερδραστηριότητα της εντερικής περισταλτικής κίνησης, με αποτέλεσμα την εκτόξευση μεκόνιου στο αμνιακό υγρό και τη μόλυνσή του. Επομένως, η κατάσταση του αμνιακού υγρού αντανακλά άμεσα εάν το έμβρυο υποφέρει από υποξία και εάν είναι ασφαλές μέσα στη μήτρα. Όσο πιο σοβαρή είναι η υποξία του εμβρύου, τόσο πιο σκούρο είναι το χρώμα του αμνιακού υγρού. Σε περιπτώσεις ήπιας υποξίας, το υγρό είναι ανοιχτό κίτρινο, ενώ σε περιπτώσεις σοβαρής υποξίας, γίνεται παχύρρευστο και σκούρο πράσινο.Οι παραπάνω καταστάσεις ονομάζονται συλλογικά αμνιακό υγρό με λεκέδες μεκόνιου. Σημείωση: Η έλλειψη οξυγόνου μπορεί να προκαλέσει δυσφορία στο έμβρυο. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, οι κλινικοί γιατροί αξιολογούν την υγεία του εμβρύου με βάση τα χαρακτηριστικά του αμνιακού υγρού. Οι διακυμάνσεις του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου παρακολουθούνται μέσω καρδιοτοκογραφίας, ενώ ο χρόνος τοκετού καθορίζεται με βάση την εμφάνιση του αμνιακού υγρού και τη σοβαρότητα της μόλυνσης.Εάν η διαστολή του τραχήλου της μήτρας είναι επαρκής για τον επικείμενο τοκετό, ο γιατρός θα διεγείρει τις συσπάσεις. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αναρρόφηση με βεντούζα ή τοκετός με λαβίδα. Σε περιπτώσεις σοβαρής μόλυνσης του αμνιακού υγρού με βαθιά υποξία του εμβρύου, ο γιατρός θα επιλέξει αποφασιστικά την καισαρική τομή για να απομακρύνει γρήγορα το έμβρυο από το δυσμενές περιβάλλον.
III. Αιμορραγία κατά τον τοκετό και μετά τον τοκετό
Η αιμορραγία μετά τον τοκετό ορίζεται ως απώλεια αίματος από τον κόλπο που υπερβαίνει τα 400 χιλιοστόλιτρα εντός 24 ωρών από τον τοκετό.Αυτό αποτελεί σημαντική αιτία μητρικής θνησιμότητας, που εμφανίζεται σε περίπου 1%–2% των τοκετών. Συνήθως εμφανίζεται εντός των πρώτων δύο ωρών μετά τον τοκετό. Η ταχεία, σημαντική απώλεια αίματος μειώνει την αντοχή της μητέρας, αυξάνοντας την ευαισθησία σε λοχεία λοίμωξη. Η παρατεταμένη καταπληξία μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία και νέκρωση της υπόφυσης, με πιθανό αποτέλεσμα το σύνδρομο μεταγεννητικής αιμορραγίας.Επομένως, οι μητέρες πρέπει να συνεργάζονται στενά με το ιατρικό προσωπικό για την πρόληψη της μεταγεννητικής αιμορραγίας. Οι κύριες αιτίες της μεταγεννητικής αιμορραγίας περιλαμβάνουν: 1. Υπερβολικό ψυχολογικό στρες 2. Παρεμπόδιση του πλακούντα, σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στη σημαντική απώλεια αίματος 3. Διαταραχές πήξης Σημείωση:
Οι μητέρες πρέπει να υποβάλλονται σε διεξοδικές προγεννητικές εξετάσεις. Όσες έχουν ιστορικό μεταγεννητικής αιμορραγίας, διαταραχών της πήξης (π.χ. αιματολογικές παθήσεις, ηπατίτιδα) ή πολλαπλών προηγούμενων απόξεσεων πρέπει να εισάγονται νωρίς για τον τοκετό. Πρέπει να γίνεται προσδιορισμός της ομάδας αίματος και να προετοιμάζονται αποθέματα αίματος για την αντιμετώπιση τυχόν απρόβλεπτων επιπλοκών κατά τη διάρκεια του τοκετού.Η αιμορραγία μετά τον τοκετό είναι συχνά απρόβλεπτη και εμφανίζεται ξαφνικά, καθιστώντας κρίσιμη την άμεση φροντίδα: σε περίπτωση αιμορραγίας λόγω ατονίας της μήτρας, πρέπει να γίνει άμεσα μασάζ στη μήτρα για να διεγερθεί η σύσπαση ή να ασκηθεί πίεση στην κοιλιακή αορτή για να μειωθεί η απώλεια αίματος. IV. Δυστοκία Η δυστοκία σημαίνει ανώμαλα αργή πρόοδο του τοκετού, αυξάνοντας τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο.Η δυστοκία περιλαμβάνει γενικά καταστάσεις κατά τη διάρκεια του τοκετού όπου προκύπτουν επιπλοκές για το ίδιο το βρέφος ή που οφείλονται σε μητρικούς παράγοντες, όπως στένωση της πυέλου, δομικές ανωμαλίες της μήτρας ή του κόλπου ή ανεπαρκείς ή ανώμαλες συσπάσεις της μήτρας. Η κυριολεκτική έννοια του όρου είναι «δύσκολος τοκετός» και η κλινική του εκδήλωση είναι μια αργή ή ακόμη και διακοπείσα διαδικασία τοκετού. Η δυστοκία οφείλεται κυρίως σε ανεπάρκεια qi και αίματος ή σε στασιμότητα qi και στάση αίματος, που εμποδίζουν την κανονική λειτουργία της μήτρας.Η επιτυχής κολπική γέννηση ενός εμβρύου εξαρτάται από τρεις βασικούς παράγοντες: τη δύναμη του τοκετού της μητέρας, τον γεννητικό σωλήνα και το ίδιο το έμβρυο. Ανωμαλίες σε έναν ή περισσότερους από αυτούς τους παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν σε δύσκολο τοκετό. Σημείωση: Ο παρατεταμένος τοκετός ενέχει σημαντικούς κινδύνους τόσο για την υγεία της μητέρας όσο και για την υγεία του εμβρύου. Επομένως, οι διεξοδικές προγεννητικές εξετάσεις είναι απαραίτητες. Η αναγνώριση και η άμεση αντιμετώπιση τυχόν ανωμαλιών αποτελεί ένα κρίσιμο προληπτικό μέτρο κατά του δύσκολου τοκετού.Η πιο αποτελεσματική προσέγγιση είναι η τακτική παρακολούθηση προγεννητικών ραντεβού σε ένα αξιόπιστο νοσοκομείο. Πρέπει να γίνονται μετρήσεις της πυέλου κατά τη διάρκεια της τελευταίας φάσης της εγκυμοσύνης, ώστε να είναι δυνατή η ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης της μητέρας και του εμβρύου. Συνήθως, περίπου δύο εβδομάδες πριν από την ημερομηνία τοκετού, ο γιατρός θα καθορίσει τον τρόπο τοκετού και θα ενημερώσει την μέλλουσα μητέρα. Αυτό της επιτρέπει να καταλάβει εάν είναι δυνατός ο φυσικός τοκετός, εάν συνιστάται η δοκιμή τοκετού ή εάν είναι απαραίτητη η καισαρική τομή, επιτρέποντάς της να προετοιμαστεί τόσο ψυχολογικά όσο και πρακτικά.