Le modèle de traitement de la cystite interstitielle est directement formulé sur la base d'une ou deux théories dominantes concernant l'étiologie de la maladie. Nous avons développé un protocole de traitement clinique complet, systématique et applicable pour cette affection difficile à traiter.
A : Traitement médicamenteux oral
1.Pentosan polysulfate de sodium
Il s'agit du seul médicament approuvé par la FDA pour le traitement de la cystite interstitielle. Son mécanisme consiste à corriger la carence en glycosaminoglycanes dans l'épithélium vésical. Diverses études rapportent que 30 à 40 % des patients constatent une amélioration de 40 à 50 % de leurs symptômes. Comme il faut compter six mois à un an pour que le traitement fasse effet, une médication orale à long terme est recommandée.
2. Antihistaminiques
L'efficacité variable des antihistaminiques peut s'expliquer par le modèle physiopathologique décrit précédemment : la dégranulation des mastocytes ne représente qu'une étape dans la chaîne d'événements conduisant à l'inflammation et aux manifestations associées. L'hydroxyzine doit être administrée à raison de 10 mg avant le coucher, puis titrée jusqu'à 75 mg. Le soulagement des symptômes peut prendre environ 1 à 3 mois.
3. Antidépresseurs
L'efficacité des antidépresseurs (ATC, ISRS) dans le traitement de la CI découle en grande partie de leur rôle de neuromodulateurs de la douleur. La posologie doit être ajustée progressivement afin de minimiser les effets secondaires. Ces agents peuvent être utilisés aux stades précoces de la maladie, en particulier lorsque la douleur prédomine.L'amitriptyline (Elavil) est généralement administrée à raison de 10 mg ou 20 mg avant le coucher, la posologie pouvant être augmentée jusqu'à 75 mg si le médicament est bien toléré. Le chlorhydrate de fluoxétine (Prozac) est administré à raison de 20 mg/jour, la posologie pouvant être augmentée jusqu'à 40 mg si nécessaire.La sertraline (Zoloft) est un autre antidépresseur approprié et bien toléré, administré à raison de 50 mg par jour au départ, puis ajusté jusqu'à 100 mg par jour. Les antidépresseurs ont des effets multiples : ils favorisent le sommeil et réduisent la nycturie ; ils exercent des effets neuromodulateurs en augmentant le seuil de douleur ;améliorent l'humeur ; et exercent des effets anticholinergiques sur la vessie, réduisant ainsi la fréquence urinaire causée par l'instabilité du détrusor. 4. Médicaments anticholinergiques et antispasmodiques Les patients présentant des symptômes légers ou une instabilité vésicale concomitante peuvent trouver un soulagement de la douleur grâce à ces agents, bien que leur efficacité soit limitée pour les symptômes modérés à sévères.B : Traitement intravésical 1. Diméthylsulfoxyde (DMSO) Le DMSO est un solvant organique qui présente des propriétés anti-inflammatoires, analgésiques et myorelaxantes. Il possède également des effets dissolvants sur le collagène ; une utilisation prolongée peut augmenter le risque de fibrose tissulaire et potentiellement induire une résistance spécifique et progressive après plusieurs cycles de traitement.Une analyse rétrospective des expériences publiées portant sur plus de 300 patients a révélé qu'une proportion significative d'entre eux ont répondu favorablement malgré sa faible incidence (32). Ce médicament reste un agent thérapeutique de premier choix, dont l'efficacité est renforcée lorsqu'il est associé à l'hydrocortisone, à l'héparine et au bicarbonate de sodium.La posologie quotidienne consiste à dissoudre 10 000 à 20 000 unités d'héparine dans 10 millilitres de solution saline. Le soulagement des symptômes persiste pendant 2 à 6 mois, les résultats optimaux étant obtenus après 1 à 2 ans de traitement. Son mécanisme d'action ressemble à celui du polysaccharide de pentasulfate de sodium, tandis que l'héparine rétablit en outre la perméabilité épithéliale.
3. Xishitai
La littérature scientifique indique que l'instillation vésicale de Xishitai répare efficacement la couche barrière muqueuse de la vessie, réduisant ainsi l'invasion de substances nocives dans la couche interstitielle de la vessie. Cela atténue les symptômes d'irritation de la vessie tels que la fréquence urinaire et la dysurie. Les effets deviennent apparents après 6 à 8 instillations. Chez les patients atteints de cystite interstitielle, le taux d'efficacité global dans le soulagement de l'inconfort vésical est relativement élevé, environ 70 à 80 %.Parallèlement, chez les patients souffrant d'infections urinaires récurrentes, l'irrigation vésicale à long terme peut réduire le taux de récidive de ces infections. Ce traitement s'avère particulièrement efficace chez les femmes âgées souffrant d'infections urinaires récurrentes après la ménopause.
C : Entraînement musculaire
La kinésithérapie ciblant les muscles du plancher pelvien offre des avantages thérapeutiques aux patients atteints de CI. Cette approche repose sur la théorie selon laquelle le dysfonctionnement du plancher pelvien, en tant qu'événement déclencheur, peut entraîner une inflammation neurogène de la paroi vésicale et une augmentation de la tension des muscles du plancher pelvien.Ces deux facteurs peuvent contribuer à la douleur. Dix patients atteints de CI ont suivi une kinésithérapie myofasciale comprenant une manipulation vaginale : compression digitale et traction latérale des tissus périurétraux, compression des muscles pubo-urétraux vers la symphyse pubienne, suivie d'une traction postérieure et d'une contraction isovolumétrique des muscles pubo-vaginaux.
Sept des dix patients ont signalé un soulagement modéré à marqué (51 à 99 %) de leurs symptômes lors d'un suivi moyen de 19 mois. Les patients atteints du syndrome d'urgence mictionnelle (considéré comme une forme plus légère de CI) avec ou sans douleur ont également répondu à ce traitement, environ 83 % d'entre eux signalant une amélioration modérée à marquée ou une disparition complète des symptômes.Le massage transvaginal de Theile s'est également révélé efficace pour les patients atteints de CI, environ 90 % d'entre eux ayant constaté un soulagement à court terme de leurs symptômes.
Modulation du nerf sacré (stimulation vésicale)
La stimulation du nerf sacré à l'aide de stimulateurs vésicaux a récemment été utilisée pour traiter les patients atteints de CI, avec des résultats encourageants.Une récente étude multicentrique a révélé que 60 à 80 % des patients ont ressenti un soulagement significatif des symptômes de la CI, à savoir la fréquence urinaire et la douleur. D'autres auteurs ont rapporté des résultats similaires, suggérant que la stimulation du nerf sacré peut être envisagée pour les patients présentant des symptômes de CI réfractaires ou une réponse insuffisante aux traitements oraux ou intravésicaux. Le mécanisme d'action de la stimulation du nerf sacré reste incertain, mais il pourrait être lié au fait que la CI est une affection neurogène de la vessie.Il est intéressant de noter que les deux biomarqueurs urinaires de la CI mentionnés précédemment, le facteur de croissance épidermique lié à l'héparine (HB-EGF) et le facteur anti-prolifératif (APF), sont revenus à des niveaux normaux après le soulagement des symptômes de la CI grâce à la stimulation du nerf sacré. Parallèlement, la modulation du nerf sacré démontre une excellente efficacité thérapeutique pour les douleurs pelviennes résultant d'un spasme secondaire des muscles du plancher pelvien causé par une cystite interstitielle réfractaire.
D : Traitement chirurgical
1. Cystoscopie et hydrodistension
Comme indiqué précédemment, la cystoscopie et l'hydrodistension s'avèrent thérapeutiques pour certains patients, avec une atténuation des symptômes chez 60 % d'entre eux dans les 4 à 12 mois.Bien que des preuves confirment une élévation des taux d'HB-EGF urinaire et une réduction des taux d'APF deux semaines après l'étirement musculaire par hydrodistension, le mécanisme reste incertain. 2. Augmentation vésicale, cystectomie et dérivation urinaire L'augmentation vésicale et la cystectomie avec dérivation urinaire restent les options thérapeutiques finales pour les patients présentant des symptômes persistants qui ne répondent pas aux approches moins invasives.La grande majorité des patients voient leurs symptômes s'atténuer après une cystectomie simple ou une supracystectomie avec conduit iléal, bien qu'un très petit nombre d'entre eux continuent de souffrir de douleurs réfractaires au niveau du plancher pelvien.