El modelo de tratamiento para la CI se formula directamente basándose en una o dos teorías predominantes sobre la etiología de la enfermedad. Hemos desarrollado un protocolo de tratamiento clínico completo, sistemático y aplicable para esta difícil afección.
A: Terapia con medicamentos orales
1.Pentosano polisulfato sódico
Este es el único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de la IC. Su mecanismo consiste en corregir la deficiencia de glicosaminoglicanos en el epitelio de la vejiga. Diversos estudios indican que entre el 30 % y el 40 % de los pacientes experimentan una mejora de los síntomas de entre el 40 % y el 50 %. Dado que pueden pasar entre seis meses y un año hasta que surta efecto, se recomienda la medicación oral a largo plazo.
2. Antihistamínicos
La eficacia variable de los antihistamínicos puede explicarse por el modelo fisiopatológico descrito anteriormente: la desgranulación de los mastocitos representa solo un paso en la cadena de eventos que conducen a la inflamación y las manifestaciones relacionadas. La hidroxizina debe iniciarse con 10 mg antes de acostarse, y ajustarse hasta 75 mg. El alivio de los síntomas puede tardar aproximadamente entre 1 y 3 meses.
3. Antidepresivos
La eficacia de los antidepresivos (ATC, ISRS) en el tratamiento de la CI se debe en gran medida a su función como neuromoduladores del dolor. La dosis debe ajustarse gradualmente para minimizar los efectos secundarios. Estos agentes pueden emplearse en las primeras etapas de la enfermedad, especialmente cuando predomina el dolor.La amitriptilina (Elavil) se inicia normalmente con 10 mg o 20 mg antes de acostarse, y se ajusta hasta 75 mg si se tolera. El clorhidrato de fluoxetina (Prozac) se inicia con 20 mg/día, aumentando a 40 mg si es necesario.La sertralina (Zoloft) es otro antidepresivo adecuado con buena tolerabilidad, que se inicia con 50 mg diarios y se ajusta hasta 100 mg diarios. Los antidepresivos ejercen efectos multifacéticos: favorecen el sueño y reducen la nicturia; ejercen efectos neuromoduladores al elevar los umbrales del dolor;mejoran el estado de ánimo y ejercen efectos anticolinérgicos sobre la vejiga para reducir la frecuencia causada por la inestabilidad del detrusor. 4. Agentes anticolinérgicos y antiespasmódicos Los pacientes con síntomas leves o inestabilidad vesical concomitante pueden encontrar alivio del dolor con estos medicamentos, aunque su eficacia es limitada para los síntomas moderados a graves.B: Terapia intravesical 1. Dimetilsulfóxido (DMSO) El DMSO es un disolvente orgánico con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y relajantes musculares. También presenta efectos disolventes del colágeno; su uso prolongado puede aumentar el riesgo de fibrosis tisular y potencialmente inducir una resistencia específica y progresiva tras múltiples ciclos de tratamiento.Un análisis retrospectivo de las experiencias publicadas en las que participaron más de 300 pacientes reveló que una proporción significativa respondió favorablemente a pesar de su baja incidencia (32). Este fármaco sigue siendo un agente terapéutico primario, cuya eficacia aumenta cuando se utiliza simultáneamente con hidrocortisona, heparina y bicarbonato sódico. 2. Heparina Los informes bibliográficos indican que la infusión intravesical lenta de heparina puede tratar la CI.La dosis diaria consiste en disolver entre 10 000 y 20 000 unidades de heparina en 10 mililitros de solución salina. El alivio de los síntomas persiste durante 2-6 meses, y los resultados óptimos se alcanzan tras 1-2 años de tratamiento. Su mecanismo de acción es similar al del polisacárido pentasulfato de sodio, y la heparina también restaura la permeabilidad epitelial.
3. Xishitai
Los informes bibliográficos indican que la instilación vesical de Xishitai repara eficazmente la capa barrera de la mucosa vesical, reduciendo la invasión de sustancias nocivas en la capa intersticial de la vejiga. Esto alivia los síntomas de irritación vesical, como la frecuencia urinaria y la disuria. Los efectos se hacen evidentes después de 6-8 instilaciones. En el caso de los pacientes con CI, la tasa de eficacia global en el alivio de las molestias vesicales es relativamente alta, aproximadamente del 70-80 %.Al mismo tiempo, en pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario, la irrigación vesical a largo plazo puede reducir la tasa de recurrencia de estas infecciones, lo que resulta especialmente eficaz en mujeres de edad avanzada que sufren infecciones recurrentes del tracto urinario después de la menopausia.
C: Entrenamiento muscular
La fisioterapia dirigida a los músculos del suelo pélvico ofrece beneficios terapéuticos para los pacientes con CI. Este enfoque se basa en la teoría de que la disfunción del suelo pélvico, como evento iniciador, puede conducir a una inflamación neurogénica de la pared vesical y a un aumento de la tensión muscular del suelo pélvico.Ambos factores pueden contribuir al dolor. Diez pacientes con CI se sometieron a fisioterapia miofascial que consistía en compresión transvaginal con los dedos y tracción lateral de los tejidos periuretrales, seguida de compresión de los músculos uretrales púbicos hacia la sínfisis púbica. A continuación, se realizó una tracción posterior transvaginal y una contracción isovolumétrica de los músculos pubovaginales.
Siete de los diez pacientes informaron de un alivio de los síntomas de moderado a marcado (51-99 %) en un seguimiento medio de 19 meses. Los pacientes con síndrome de urgencia-frecuencia (considerado una forma más leve de CI) con o sin dolor también respondieron a este tratamiento, y aproximadamente el 83 % informó de una mejora de moderada a marcada o de la resolución completa de los síntomas.El masaje transvaginal de Theile también demostró su eficacia en pacientes con CI, ya que aproximadamente el 90 % experimentó un alivio de los síntomas a corto plazo.
Modulación del nervio sacro (estimulación de la vejiga)
Recientemente se ha empleado la estimulación del nervio sacro mediante marcapasos vesicales para tratar a pacientes con CI, con resultados alentadores.Un estudio multicéntrico reciente descubrió que entre el 60 % y el 80 % de los pacientes experimentaron un alivio significativo de los síntomas de la CI, como la frecuencia urinaria y el dolor. Otros autores han informado de hallazgos similares, lo que sugiere que la estimulación del nervio sacro puede considerarse para pacientes con síntomas de CI refractarios o con mala respuesta a las terapias orales o intravesicales. El mecanismo de acción de la estimulación del nervio sacro sigue sin estar claro, pero puede estar relacionado con el hecho de que la CI sea una afección neurogénica de la vejiga.Curiosamente, los dos biomarcadores urinarios de la CI mencionados anteriormente, el factor de crecimiento epidérmico que se une a la heparina (HB-EGF) y el factor antiproliferativo (APF), volvieron a niveles normales tras el alivio de los síntomas de la CI mediante la estimulación del nervio sacro. Al mismo tiempo, la modulación del nervio sacro demuestra una excelente eficacia terapéutica para el dolor pélvico causado por el espasmo secundario de los músculos del suelo pélvico como resultado de la cistitis intersticial refractaria.
D: Tratamiento quirúrgico
1. Cistoscopia e hidrodistensión
Como se ha señalado anteriormente, la cistoscopia y la hidrodistensión resultan terapéuticas para algunos pacientes, con un alivio de los síntomas en el 60 % en un plazo de 4 a 12 meses.Aunque las pruebas confirman un aumento de los niveles de HB-EGF urinario y una reducción de los niveles de APF dos semanas después del estiramiento muscular mediante hidrodistensión, el mecanismo sigue sin estar claro. 2. Aumento de la vejiga, cistectomía y derivación urinaria El aumento de la vejiga y la cistectomía con derivación urinaria siguen siendo las opciones de tratamiento definitivas para los pacientes con síntomas persistentes que no responden a enfoques menos invasivos.La gran mayoría de los pacientes experimentan un alivio de los síntomas tras una cistectomía simple o una supracistectomía con conducto ileal, aunque se ha informado de que un número muy reducido sigue padeciendo dolor pélvico intratable.