Exempel 1: Jag är 30 år och har haft hypertyreos i nästan fyra år. Jag har tagit tiamazol regelbundet och tillståndet är nu helt under kontroll. På min läkares inrådan slutade jag med medicinen sex månader innan jag blev gravid. Inledningsvis var allt bra, men sedan återkom hypertyreosen. Det huvudsakliga symptomet är en snabb hjärtfrekvens, cirka 100 slag per minut, som stiger till 120–130 vid även lätt ansträngning.Bör jag återuppta medicineringen? Kan det påverka fostret?
Exempel 2: Jag är i fjärde månaden av graviditeten när jag plötsligt får kraftiga svettningar, ökad aptit, darrningar i händerna och tydlig viktminskning. Sjukhusundersökningar visar på hypertyreos. Bör jag fortsätta graviditeten eller överväga abort?
Exempel 3: Min man är enda barnet, vilket sätter stor press på oss att skaffa barn. Jag lider dock av obehandlad hypertyreos och tar för närvarande propyltiouracil (PTU) – en tablett dagligen. Vad ska jag göra? Är det säkert att riskera en graviditet?
Som endokrinolog möter jag liknande fall nästan dagligen.Hypertyreos är en vanlig sjukdom, och kvinnor i fertil ålder är den mest utsatta gruppen. Följaktligen har dess inverkan på fertiliteten fått allt större uppmärksamhet. Effekterna av hypertyreos på graviditeten kan delas in i två aspekter: själva sjukdomen som påverkar modern och fostret, och den behandling som ges och som påverkar båda.
Teoretiskt sett utgör mild hypertyreos ingen betydande risk för graviditeten. Men måttlig till svår hypertyreos, eller okontrollerade symtom, är förknippade med ökad risk för missfall, graviditetshypertoni (preeklampsi), för tidig födsel, barn som är små för sin gestationsålder och perinatal dödlighet.Mekanismerna bakom hypertyreosens inverkan på graviditeten är fortfarande oklara, men kan potentiellt involvera överdriven konsumtion av näringsämnen och ökad förekomst av preeklampsi, vilket kan försämra placentans funktion. På grund av placentabarriären passerar endast minimala mängder T3 och T4 över till fostret, vilket förhindrar neonatal hypertyreos.
Graviditeten i sig har liten inverkan på hypertyreos; tvärtom leder den ofta till varierande grad av symptomremission.Vid svår hypertyreos under graviditeten kan dock den ökade belastningen på hjärtat förvärra redan existerande hjärtsjukdomar. I enstaka fall kan förlossning, postpartumblödning eller infektion utlösa en tyreotoxisk kris. Sammantaget har dock framstegen inom sjukvården successivt minskat hypertyreosens inverkan på graviditeten.
Behandling av hypertyreos kan kategoriseras i tre metoder: oral medicinering, radioaktiv jodterapi och kirurgiskt ingrepp. Radioaktiv jodterapi medför risker för fosterskador och permanent hypotyreos och är därför i allmänhet kontraindicerat under graviditet. Kirurgisk behandling är mindre riskfylld på välrenommerade sjukhus tack vare förbättrade tekniker, men medför betydande osäkerheter relaterade till anestesi och patientens tillstånd och rekommenderas därför inte rutinmässigt under graviditet.
Farmakologisk behandling är fortfarande den vanligaste och säkraste metoden, särskilt med propyltiouracil. Aktuell forskning visar att propyltiouracil kan passera moderkakan, men att dess teratogena potential är minimal, särskilt vid låga doser (under 100 mg dagligen, motsvarande två tabletter av standardformuleringen).
Eftersom sköldkörtelhormoner inte passerar moderkakan så lätt är det primära målet med läkemedelsbehandling att kontrollera hypertyreos hos modern och förebygga komplikationer som tyreotoxisk kris och för tidig förlossning. Det kliniska kontrollmålet är vanligtvis att hålla moderns nivåer av fritt tyroxin (FT4) under 1,4 gånger den övre normalgränsen, vilket motsvarar mild hypertyreos. Antithyroidläkemedel används endast när nivåerna överskrider denna tröskel.
Med utgångspunkt i ovanstående principer ska vi analysera de tre scenarierna som nämndes tidigare:Exempel 1 och 2 bör först genomgå en sjukhusbedömning för att fastställa graden av hypertyreos innan beslut fattas om vidare behandling. Exempel 3 representerar den optimala kliniska tidpunkten för graviditet hos kvinnor i fertil ålder med hypertyreos: lågdos antithyroid-medicinering utgör ingen fara för vare sig modern eller fostret, samtidigt som den förhindrar återfall och säkerställer en smidig graviditet.Därför rekommenderar endokrinologer i allmänhet kvinnor med hypertyreos att bli gravida när tillståndet är välkontrollerat med lågdos antithyroid-medicinering (propyltiouracil).
Patienterna bör vara särskilt uppmärksamma på följande: ① På grund av fysiologiska förändringar under graviditeten kan total T3 och total T4 (vanligtvis betecknat TT3 och TT4 på testrapporter) inte ge en korrekt bedömning av tillståndet. Därför krävs testning av fritt T3 och fritt T4 (vanligtvis betecknat FT3 och FT4 på testrapporter) för att diagnostisera hypertyreos hos gravida kvinnor.② Betablockerare såsom propranolol (Inderal) kan öka livmodermuskulaturens tonus, vilket kan leda till placentainsufficiens och intrauterin tillväxthämning. De är därför kontraindicerade vid behandling av hypertyreos under graviditet.③ Vid behandling av hypertyreos hos gravida kvinnor får sköldkörtelfunktionen inte undertryckas i för hög grad. Målet är normal eller mild hypertyreos. Hypotyreos medför större risker för både modern och, i synnerhet, fostret än hypertyreos i sig. Därför kräver gravida kvinnor med hypertyreos frekvent övervakning av sköldkörtelfunktionen. ④ Eftersom radioaktiv jodbehandling ofta inducerar hypotyreos bör kvinnor som ännu inte är gravida men planerar att bli gravida i allmänhet undvika att genomgå denna behandling.⑤ Hypertyreos kan påverka spermieproduktionen hos män något, men orsakar i allmänhet inte spermieavvikelser. Följaktligen är dess inverkan på fostret minimal. ⑥ Antithyroid-läkemedel kan påverka ett spädbarns sköldkörtelfunktion via bröstmjölk; därför rekommenderas inte amning för mödrar med hypertyreos.⑦ Med tanke på de komplexa effekterna av hypertyreos på graviditeten är det lämpligt att konsultera en endokrinolog vid ett välrenommerat sjukhus för professionell rådgivning. Redaktörens rekommendationer: Kvinnor med hypertyreos: Behandla tillståndet innan du blir gravid Påverkar hypertyreos under graviditeten barnet? Viktiga överväganden för patienter med hypertyreos under graviditeten