米国BTX-A注射は最も広く用いられる美容施術であり、最適な適応対象は：習慣的な筋肉収縮によるしわを持つ40～60歳の女性です。適用範囲は広範：額、目尻、口元、首の機能性しわ、顔面非対称・筋痙攣、斜視、頸部筋機能障害、慢性疼痛・頭痛、喉頭筋痙攣、顎関節症、夜間の歯ぎしりなど。本稿では主に顔面・頸部におけるボツリヌストキシン（肉毒素）の応用について論じる。
操作規範
米国FDA承認のボツリヌス毒素製剤は3種類あり、それぞれBotox（オンアボツリヌストキシンA）、Dysprost（アボボツリヌストキシンA）、Myobloc（リマボツリヌストキシンB）である。前2剤は中～重度の眉間しわ治療のみ承認され、Myoblocは頸部筋緊張異常症の治療に限定される。2種類のBTX-Aは効力が異なり、一般にBotoxとDysprotの換算比は1：2.5～1：3とされる。
希釈
BTX-A凍結乾燥粉末は2～8℃で保存し、希釈後は直ちに使用することを推奨する。Botoxは50U/瓶または100U/瓶で包装されており、100U/瓶を例にすると、生理食塩水で2.5mlまで希釈することが推奨される（0.1mlあたり4U）。本稿の著者は4mlまで希釈することを好んでおり（0.1mlあたり2.5U）、これにより左右対称的な操作と正確な投与量の制御が容易になる。ディスポートは300U/瓶で、3mlに希釈することを推奨します。つまり0.1mlあたり10Uとなります。
麻酔
筆者の手法：アルコール綿棒で皮膚消毒後、リドカイン・プリロカイン軟膏を塗布し、約20分後に拭き取る。皮膚を張った状態で表層血管を避け、1mlシリンジと30号針を用いて筋肉内にゆっくり注入する。事前局所麻酔は行わず、施術中に標的筋を収縮させて正確に同定する。
術後管理
大半の専門家は、注射後のマッサージや収縮運動を避け、標的筋域外への拡散を防ぐことを推奨する。筆者は注射直後に患部に氷嚢を当てて局所的な青あざを防止し、24時間以内の重労働やマッサージを避ける。
臨床応用
BTX-Aは当初眉間しわ治療に限定されていたが、その後適用範囲が拡大。新たな領域での応用は形成外科の研究焦点となっている。顔面美容における目的は、表情筋の筋力を弱めることで皮膚のしわや隣接構造（眉毛・上唇）の位置を改善することである。施術者は術前に必ず静止時および目標筋の最大収縮時の顔面輪郭を把握する必要がある。これにより変形修復に概算で必要なボツリヌストキシン投与量が判断できる。さらに筋肉の体積、しわの深さ（例：額）にも注意を払い、注射時には挙筋と降下筋の関係を理解した上で、筋肉が弛緩した状態で投与する。
合併症と禁忌
BTX-Aは注射後10～12週間で完全に代謝されるため、理論上すべての合併症は自然治癒する性質を持つ。