Побачивши щасливу посмішку Сяо Цянь, яка нещодавно стала матір'ю, згадуються спогади про ту болісну сцену, що розгорнулася три роки тому:
Тоді, на п'ятому місяці вагітності, Сяо Цянь діагностували «тяжкий системний червоний вовчак». Страждаючи від набряків по всьому тілу, еритеми обличчя та виразки губ, вона слабким голосом благала лікаря: «Лікарю, будь ласка, допоможіть мені врятувати дитину. Якщо я протримаюся ще три місяці, є шанс, що дитина виживе». Однак, з огляду на її стан, навіть кілька днів затримки могли коштувати життя обом.Отримавши згоду чоловіка і батьків Сяоцянь, лікарі проігнорували її прохання і пожертвували плодом, щоб врятувати їй життя. Коли небезпека минула, Сяоцянь дорікнула лікарям за те, що вони не врятували її дитину. Коли вони повідомили їй, що вона зможе завагітніти знову, коли її стан стабілізується, вона виглядала абсолютно здивованою, адже їй давно сказали, що вовчак робить жінок безплідними.Дійсно, до 1990 року лікарі послідовно застерігали пацієнток з вовчаком від вагітності. Це частково було пов'язано з обмеженою ефективністю лікування на той час, коли лише небагато пацієнток досягали ремісії. Крім того, вагітність під час активної фази захворювання часто посилювала вовчак, створюючи загрозу для життя в тяжких випадках.Однак сьогодні твердження, що «пацієнти з вовчаком повинні жити і мати дітей так само, як і здорові люди», вже не є порожньою обіцянкою. За останнє десятиліття ефективність лікування вовчака значно покращилася, і більшість пацієнтів досягають ремісії. Після досягнення ремісії багато пацієнтів можуть здійснити своє бажання мати дітей.
Час є ключовим фактором для мінімізації ризиків
Необхідною умовою для вагітності при вовчаку є досягнення ремісії захворювання. Хоча кортикостероїди полегшують симптоми, для досягнення ремісії необхідна імуносупресивна терапія. Після досягнення ремісії пацієнти можуть обговорити з лікарем оптимальний час для зачаття, щоб забезпечити безпеку матері та здоров'я плода.
Пацієнти, які досягли повної ремісії, можуть зачати та народити дитину, як і загальна популяція;10–30 % пацієнток під час вагітності відчувають коливання захворювання, що вимагає коригування амбулаторного лікування; приблизно 10 % потребують госпіталізації для лікування вовчака; лише дуже невелика кількість пацієнток відчуває значне загострення захворювання, що вимагає переривання вагітності для лікування матері. Як і у невагітних пацієнток з вовчаком, в окремих випадках можуть траплятися рецидиви, що загрожують життю.
З огляду на значну роль естрогену в патогенезі вовчака, гормональні зміни під час вагітності, зокрема підвищення рівня естрогену та пролактину, постійно посилюють імунну відповідь. Таким чином, хоча більшість пацієнток з вовчаком успішно виношують вагітність і народжують дітей, ризик активності захворювання та загострення симптомів залишається.Крім того, підвищені метаболічні потреби плода під час вагітності створюють додаткове навантаження на серце та нирки матері, що ставить її в стан стресу, який також може спровокувати рецидив вовчака.
Якщо активність захворювання погіршується під час вагітності, лікування необхідно коригувати відповідно до клінічної ситуації.При виборі ліків пріоритетом має бути безпека плода. Пероральний азатіоприн на пізніх термінах вагітності становить мінімальний ризик для плода, тоді як дексаметазон, циклофосфамід і метотрексат можуть порушити розвиток плода і протипоказані під час вагітності. У важких випадках може бути необхідним переривання вагітності для призначення високих доз кортикостероїдів або циклофосфаміду з метою збереження життя матері.Для визначення оптимальної стратегії лікування необхідна ретельна комунікація між лікарем і пацієнткою. Пологи спричиняють значне підвищення рівня пролактину в організмі матері, а підвищений рівень естрогену поступово знижується до рівня, характерного для невагітних жінок, лише через кілька місяців після пологів. Отже, місяці після пологів є періодом високого ризику рецидиву вовчака.Історично склалося так, що в медичній практиці рекомендувалося починати прийом високих доз кортикостероїдів та імунодепресантів відразу після пологів. Хоча ці ліки становили значне навантаження для ослабленої після пологів матері, такий підхід вважався необхідним для запобігання рецидиву вовчака.
На щастя, останні дослідження показали, що прийом бромокриптину перорально протягом двох тижнів після пологів може швидко знизити рівень пролактину та естрогену до рівня, характерного для жінок, які не вагітні, тим самим запобігаючи рецидиву вовчака після пологів.
Визначення часу вагітності
Не існує універсального стандарту щодо оптимального часу вагітності у пацієнток з вовчаком. Як правило, вагітність можна розглядати, коли: - доза глюкокортикоїдів була зменшена до мінімального рівня (преднізон ≤10 мг на добу) і підтримувалася протягом більше шести місяців; - всі маркери крові, пов'язані з вовчаком, залишаються стабільними при огляді; та - результати аналізу сечі є нормальними.Якщо після шести місяців прийому низьких доз препарату спостерігаються легкі коливання захворювання, рішення про вагітність має бути прийнято з урахуванням індивідуальних обставин. Це вимагає ретельного обговорення ризиків вагітності з досвідченим лікарем. Для пацієнтів з легкою активністю захворювання, хоча ризики під час вагітності збільшуються, успішні результати залишаються поширеними, залежно від терміновості зачаття пари. Помірна активність захворювання вимагає відкладення вагітності, щоб надати пріоритет контролю захворювання.
Хоча більшість пацієнтів на даний момент досягають повної ремісії, більше половини з них зазнають рецидиву в якийсь момент після ремісії. Приблизно 20% не досягають повної ремісії, підтримуючи лише довгостроковий контроль при помірній або низькій активності захворювання. Таким чином, пацієнти з вовчаком повинні ретельно планувати час вагітності.
Тим, хто планує завагітніти, слід обговорити з лікарем оптимальний час для вагітності після досягнення повної ремісії. Це дозволить спланувати корегування медикаментозного лікування та структуроване ведення вагітності. Деякі пацієнтки, досягнувши відповідного періоду для вагітності, можуть вирішити не завагітніти в цей час. Однак до моменту, коли вони вирішать завагітніти, їхній стан може стати нестабільним, що призведе до розчарування.