Keď vidím blažený úsmev Xiao Qian ako čerstvej matky, vybavia sa mi spomienky na srdcervúcu scénu, ktorá sa odohrala pred tromi rokmi:
V tom čase, v piatom mesiaci tehotenstva, bola Xiao Qian diagnostikovaná „ťažká systémová lupus erythematosus“. Trpela opuchmi celého tela, erytémom tváre a vredmi na perách a slabým hlasom prosila lekára: „„Doktor, prosím, pomôžte mi zachrániť dieťa. Ak vydržím ešte tri mesiace, je šanca, že dieťa prežije.“ Vzhľadom na jej stav však aj niekoľko dní odkladu mohlo stáť život oboch.Po získaní súhlasu Xiao Qianinho manžela a rodičov lekári ignorovali jej žiadosť a obetovali plod, aby zachránili jej život. Keď bola Xiao Qian mimo nebezpečenstva, vyčítala lekárom, že nezachránili jej dieťa. Keď jej oznámili, že po stabilizácii jej stavu môže znovu otehotnieť, vyzerala úplne neveriacky – veď jej už dávno povedali, že lupus spôsobuje u žien neplodnosť.Až do roku 1990 lekári pacientkam s lupusom dôsledne odporúčali, aby neotehotneli. Dôvodom bola čiastočne obmedzená účinnosť liečby v tej dobe, keď len málo pacientok dosiahlo remisiu. Okrem toho tehotenstvo počas aktívnej fázy ochorenia často zhoršovalo lupus, čo v závažných prípadoch predstavovalo život ohrozujúce riziko.V súčasnosti však predstava, že „pacienti s lupusom by mali žiť a mať deti rovnako ako zdraví jedinci“, už nie je prázdnym sľubom. Za posledných približne desať rokov sa účinnosť liečby lupusu výrazne zlepšila a väčšina pacientov dosiahla remisiu. Po dosiahnutí remisie si mnoho pacientov môže splniť svoj sen mať deti.
Na minimalizáciu rizík je kľúčové načasovanie
Predpokladom tehotenstva s lupusom je dosiahnutie remisie ochorenia. Kortikosteroidy síce zmierňujú príznaky, ale na dosiahnutie remisie je potrebná imunosupresívna terapia. Po dosiahnutí remisie môžu pacientky s lekárom prekonzultovať optimálny čas na počatie, aby bola zabezpečená bezpečnosť matky a zdravie plodu.
Pacientky v úplnej remisii môžu otehotnieť a porodiť ako bežná populácia.10 % – 30 % pacientiek zažíva počas tehotenstva kolísanie ochorenia, čo si vyžaduje ambulantné úpravy liečby; približne 10 % vyžaduje hospitalizáciu na liečbu lupusu; len veľmi malý počet pacientiek zažíva výrazné zhoršenie ochorenia, ktoré si vyžaduje ukončenie tehotenstva z dôvodu liečby matky. Rovnako ako u tehotných pacientiek s lupusom, izolované prípady môžu čeliť život ohrozujúcim relapsom.
Vzhľadom na významnú úlohu estrogénu v patogenéze lupusu, hormonálne zmeny počas tehotenstva – najmä zvýšené hladiny estrogénu a prolaktínu – udržiavajú zvýšenú imunitnú odpoveď. Hoci väčšina pacientok s lupusom úspešne prekoná tehotenstvo a pôrod, riziko aktivity ochorenia a exacerbácie symptómov pretrváva.Okrem toho zvýšené metabolické nároky plodu počas tehotenstva kladú dodatočnú záťaž na srdce a obličky matky, čím ju vystavujú stresu, ktorý môže tiež vyvolať recidívu lupusu.
Ak sa aktivita ochorenia počas tehotenstva zhorší, liečba sa musí prispôsobiť klinickej situácii.Pri výbere liekov musí byť prioritou bezpečnosť plodu. Perorálny azatioprín v neskorom štádiu tehotenstva predstavuje minimálne riziko pre plod, zatiaľ čo dexametazón, cyklofosfamid a metotrexát môžu poškodiť vývoj plodu a sú počas tehotenstva kontraindikované. V závažných prípadoch môže byť potrebné prerušenie tehotenstva, aby bolo možné podať vysoké dávky kortikosteroidov alebo cyklofosfamidu na zachovanie života matky.Na určenie optimálnej stratégie liečby je nevyhnutná dôkladná komunikácia medzi lekárom a pacientkou. Pôrod spôsobuje výrazné zvýšenie hladiny prolaktínu u matky, zatiaľ čo zvýšené hladiny estrogénu sa postupne znižujú na hladiny mimo tehotenstva až niekoľko mesiacov po pôrode. Mesiace po pôrode preto predstavujú obdobie s vysokým rizikom opätovného výskytu lupusu.V minulosti sa v lekárskej praxi odporúčalo začať s vysokými dávkami kortikosteroidov a imunosupresív ihneď po pôrode. Hoci tieto lieky predstavovali významnú záťaž pre oslabenú matku po pôrode, tento prístup sa považoval za nevyhnutný na prevenciu opätovného výskytu lupusu.
Našťastie, nedávny výskum preukázal, že podávanie perorálneho bromokriptínu počas dvoch týždňov po pôrode môže rýchlo znížiť hladiny prolaktínu a estrogénu na úroveň mimo tehotenstva, čím sa zabráni opätovnému výskytu lupusu po pôrode.
Načasovanie tehotenstva
Neexistuje žiadny univerzálny štandard pre optimálne načasovanie tehotenstva u pacientok s lupusom. Vo všeobecnosti sa tehotenstvo môže zvážiť, ak: - dávka glukokortikoidov bola znížená na minimálnu úroveň (prednizón ≤10 mg denne) a udržiavaná po dobu viac ako šiestich mesiacov; - všetky krvné markery súvisiace s lupusom zostávajú pri kontrole stabilné; a - výsledky moču sú normálne.Ak sa po šiestich mesiacoch udržiavania nízkej dávky vyskytnú mierne kolísania ochorenia, rozhodnutia o tehotenstve musia byť prispôsobené individuálnym okolnostiam. To si vyžaduje dôkladnú diskusiu so skúseným lekárom o rizikách tehotenstva. U pacientov s miernou aktivitou ochorenia, hoci riziká počas tehotenstva stúpajú, úspešné výsledky zostávajú bežné, v závislosti od naliehavosti páru otehotnieť. Stredná aktivita ochorenia oprávňuje odloženie tehotenstva, aby sa uprednostnila kontrola ochorenia.
Hoci väčšina pacientov v súčasnosti dosahuje úplnú remisiu, viac ako polovica z nich v určitom momente po remisii zažije relaps. Približne 20 % nedosiahne úplnú remisiu a udrží si len dlhodobú kontrolu pri strednej až nízkej úrovni aktivity ochorenia. Pacientky s lupusom si preto musia starostlivo naplánovať tehotenstvo.
Pacientky, ktoré plánujú otehotnieť, by mali po dosiahnutí úplnej remisie prekonzultovať s lekárom optimálny čas tehotenstva. To umožňuje plánované úpravy liečby a štruktúrované riadenie tehotenstva. Niektoré pacientky, ktoré dosiahli vhodné obdobie na tehotenstvo, sa môžu rozhodnúť, že v danom čase neotehotnejú. Keď sa však rozhodnú pokračovať, ich stav sa môže stať nestabilným, čo môže viesť k ľútosti.