Видя счастливую улыбку Сяо Цянь, ставшей матерью, вспоминается душераздирающая сцена, которая произошла три года назад:
В то время, будучи на пятом месяце беременности, Сяо Цянь поставили диагноз «тяжелая системная красная волчанка». Страдая от отеков всего тела, эритемы лица и язв на губах, она слабо умоляла врача: «Доктор, пожалуйста, помогите мне спасти ребенка. Если я смогу продержаться еще три месяца, у ребенка будет шанс выжить». Однако, учитывая ее состояние, даже несколько дней задержки могли стоить жизни обоим.Получив согласие мужа и родителей Сяоцянь, врачи проигнорировали ее просьбу и пожертвовали плодом, чтобы спасти ей жизнь. Когда опасность миновала, Сяоцянь упрекнула врачей за то, что они не сохранили ее ребенка. Узнав, что она сможет забеременеть снова, как только ее состояние стабилизируется, она выразила полное недоверие, поскольку ей давно говорили, что волчанка делает женщин бесплодными.Действительно, до 1990 года врачи последовательно предостерегали пациенток с волчанкой от беременности. Отчасти это было связано с ограниченной эффективностью лечения в то время, когда лишь немногие пациентки достигали ремиссии. Кроме того, беременность во время активной фазы заболевания часто усугубляла волчанку, создавая угрозу для жизни в тяжелых случаях.Однако в настоящее время представление о том, что «пациенты с волчанкой должны жить и иметь детей так же, как здоровые люди», больше не является пустой обещанием. За последнее десятилетие эффективность лечения волчанки значительно улучшилась, и у большинства пациентов достигается ремиссия. После достижения ремиссии многие пациенты могут осуществить свое желание иметь детей.
Время — ключ к минимизации рисков
Предпосылкой для беременности при волчанке является достижение ремиссии заболевания. Кортикостероиды облегчают симптомы, но для достижения ремиссии требуется иммуносупрессивная терапия. После достижения ремиссии пациентки могут обсудить с врачом оптимальное время для зачатия, чтобы обеспечить безопасность матери и здоровье плода.
Пациентки, достигшие полной ремиссии, могут забеременеть и родить как и все остальные женщины;У 10–30 % пациенток во время беременности наблюдаются колебания заболевания, требующие корректировки амбулаторного лечения; примерно 10 % требуют госпитализации для лечения волчанки; только у очень небольшого числа пациенток наблюдается значительное обострение заболевания, требующее прерывания беременности для лечения матери. Как и у небеременных пациенток с волчанкой, в единичных случаях могут наблюдаться опасные для жизни рецидивы.
Учитывая значительную роль эстрогена в патогенезе волчанки, гормональные изменения во время беременности, особенно повышенный уровень эстрогена и пролактина, постоянно усиливают иммунные реакции. Таким образом, хотя большинство пациенток с волчанкой успешно вынашивают беременность и рожают детей, риск активности заболевания и обострения симптомов остается.Кроме того, повышенные метаболические потребности плода во время беременности создают дополнительную нагрузку на сердце и почки матери, что приводит к стрессу, который также может вызвать рецидив волчанки.
Если активность заболевания ухудшается во время беременности, лечение должно быть скорректировано в соответствии с клинической ситуацией.При выборе лекарств необходимо уделять приоритетное внимание безопасности плода. Пероральный прием азатиоприна на поздних сроках беременности представляет минимальный риск для плода, тогда как дексаметазон, циклофосфамид и метотрексат могут нарушить развитие плода и противопоказаны во время беременности. В тяжелых случаях может потребоваться прерывание беременности для назначения высоких доз кортикостероидов или циклофосфамида с целью сохранения жизни матери.Для определения оптимальной стратегии лечения необходимо тщательное общение между врачом и пациенткой. Роды вызывают значительное повышение уровня пролактина у матери, а повышенный уровень эстрогена постепенно снижается до уровня, характерного для небеременных женщин, в течение нескольких месяцев после родов. Следовательно, месяцы после родов представляют собой период высокого риска рецидива волчанки.Исторически сложилось так, что в медицинской практике рекомендуется начинать прием высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов сразу после родов. Хотя эти лекарства представляли собой значительную нагрузку для ослабленной после родов матери, такой подход считался необходимым для предотвращения рецидива волчанки.
К счастью, недавние исследования показали, что прием бромокриптина перорально в течение двух недель после родов может быстро снизить уровень пролактина и эстрогена до уровня, характерного для небеременных женщин, тем самым предотвращая рецидив волчанки после родов.
Выбор времени для беременности
Не существует универсального стандарта для определения оптимального времени для беременности у пациенток с волчанкой. Как правило, беременность можно рассматривать, когда: - доза глюкокортикоидов была снижена до минимального уровня (преднизон ≤10 мг в день) и поддерживается на этом уровне в течение более шести месяцев; - все связанные с волчанкой показатели крови остаются стабильными при обследовании; и - результаты анализа мочи в норме.Если после шести месяцев приема низких доз препарата наблюдаются легкие колебания заболевания, решение о беременности должно приниматься с учетом индивидуальных обстоятельств. Это требует тщательного обсуждения рисков беременности с опытным врачом. Для пациенток с легкой активностью заболевания, несмотря на увеличение рисков во время беременности, успешные исходы остаются распространенными, в зависимости от срочности желания супружеской пары зачать ребенка. Умеренная активность заболевания требует отложить беременность, чтобы уделить приоритетное внимание контролю заболевания.
Хотя в настоящее время большинство пациентов достигают полной ремиссии, более половины из них в какой-то момент после ремиссии переживают рецидив. Примерно 20 % не достигают полной ремиссии, сохраняя только долгосрочный контроль при умеренной или низкой активности заболевания. Таким образом, пациенты с волчанкой должны тщательно выбирать время для беременности.
Тем, кто планирует зачать ребенка, следует обсудить с врачом оптимальный момент для беременности после достижения полной ремиссии. Это позволит запланировать корректировку лекарственного лечения и организовать структурированное ведение беременности. Некоторые пациентки, достигшие подходящего периода для беременности, могут решить не зачинать ребенка в это время. Однако к моменту, когда они решат продолжить, их состояние может стать нестабильным, что приведет к сожалению.