Ver o sorriso feliz de Xiao Qian como nova mãe traz de volta memórias da cena comovente que se desenrolou há três anos:
Naquela época, grávida de cinco meses, Xiao Qian foi diagnosticada com «lúpus eritematoso sistémico grave». Sofrendo de edema em todo o corpo, eritema facial e ulceração labial, ela implorou fracamente ao médico: «Doutor, por favor, salve o meu bebé. Se eu conseguir aguentar mais três meses, há uma chance de a criança sobreviver. No entanto, dada a sua condição, mesmo mais alguns dias de atraso poderiam ter custado a vida de ambos.Após obter o consentimento do marido e dos pais de Xiao Qian, os médicos ignoraram o seu pedido e sacrificaram o feto para salvar a sua vida. Uma vez fora de perigo, Xiao Qian repreendeu os médicos por não terem preservado o seu filho. Quando eles a informaram que ela poderia engravidar novamente assim que a sua condição se estabilizasse, ela ficou totalmente incrédula, pois há muito lhe diziam que o lúpus tornava as mulheres inférteis.De facto, até cerca de 1990, os conselhos médicos sempre desaconselhavam as pacientes com lúpus a engravidar. Isso se devia, em parte, à eficácia limitada dos tratamentos da época, com poucas pacientes alcançando a remissão. Além disso, a gravidez durante a fase ativa da doença muitas vezes exacerba o lúpus, representando riscos de vida em casos graves.Hoje em dia, porém, a noção de que «pacientes com lúpus devem viver e ter filhos como indivíduos saudáveis» não é mais uma promessa vazia. Na última década, a eficácia do tratamento para o lúpus melhorou significativamente, com a maioria das pacientes alcançando a remissão. Uma vez alcançada a remissão, muitas pacientes podem realizar seu desejo de ter filhos.
O momento certo é fundamental para minimizar os riscos
O pré-requisito para a gravidez com lúpus é alcançar a remissão da doença. Embora os corticosteroides aliviem os sintomas, induzir a remissão requer terapia imunossupressora. Uma vez alcançada a remissão, as pacientes podem discutir o momento ideal para a concepção com o seu médico, a fim de garantir a segurança materna e a saúde fetal.
Pacientes em remissão total podem conceber e dar à luz como a população em geral;10% a 30% das pacientes apresentam flutuações da doença durante a gravidez, exigindo ajustes na medicação ambulatorial; aproximadamente 10% necessitam de hospitalização para tratamento do lúpus; apenas um número muito pequeno apresenta exacerbação significativa da doença, exigindo a interrupção da gravidez para tratamento materno. Assim como nas pacientes com lúpus não grávidas, casos isolados podem enfrentar recaídas com risco de vida.
Dado o papel significativo do estrogénio na patogénese do lúpus, as alterações hormonais durante a gravidez — particularmente os níveis elevados de estrogénio e prolactina — mantêm respostas imunitárias intensificadas. Assim, embora a maioria das pacientes com lúpus tenha uma gravidez e um parto bem-sucedidos, os riscos de atividade da doença e exacerbação dos sintomas persistem.Além disso, o aumento das necessidades metabólicas do feto durante a gravidez coloca uma pressão adicional no coração e nos rins da mãe, colocando-a num estado de stress que também pode desencadear a recorrência do lúpus.
Se a atividade da doença piorar durante a gravidez, a medicação deve ser ajustada de acordo com a situação clínica.As escolhas de medicação devem priorizar a segurança fetal. A azatioprina oral no final da gravidez representa um risco fetal mínimo, enquanto a dexametasona, a ciclofosfamida e o metotrexato podem prejudicar o desenvolvimento fetal e são contraindicados durante a gestação. Em casos graves, pode ser necessário interromper a gravidez para administrar altas doses de corticosteroides ou ciclofosfamida para preservar a vida materna.A comunicação completa entre o médico e a paciente é essencial para determinar a estratégia de tratamento ideal. O parto causa um aumento acentuado nos níveis de prolactina materna, enquanto os níveis elevados de estrogénio levam vários meses após o parto para diminuir gradualmente até os níveis não gestacionais. Consequentemente, os meses após o parto representam um período de alto risco para a recorrência do lúpus.Historicamente, a prática médica defendia o início de corticosteroides e imunossupressores em altas doses imediatamente após o parto. Embora esses medicamentos representassem um fardo significativo para a mãe enfraquecida após o parto, essa abordagem era considerada necessária para prevenir a recorrência do lúpus.
Felizmente, pesquisas recentes demonstraram que a administração de bromocriptina oral por duas semanas após o parto pode reduzir rapidamente os níveis de prolactina e estrogénio para níveis não gestacionais, prevenindo assim a recorrência do lúpus pós-parto.
Momento da gravidez
Não existe um padrão universal para o momento ideal da gravidez em pacientes com lúpus. Geralmente, a gravidez pode ser considerada quando: - A dosagem de glicocorticóides foi reduzida a um nível mínimo (prednisona ≤10 mg por dia) e mantida por mais de seis meses; - Todos os marcadores sanguíneos relacionados ao lúpus permanecem estáveis após a revisão; e - Os resultados da análise de urina estão normais.Caso ocorram flutuações leves da doença após seis meses de manutenção com baixa dosagem, as decisões sobre a gravidez devem ser adaptadas às circunstâncias individuais. Isso requer uma discussão aprofundada com um médico experiente sobre os riscos da gravidez. Para aqueles com atividade leve da doença, embora os riscos aumentem durante a gestação, resultados bem-sucedidos continuam sendo comuns, dependendo da urgência do casal em conceber. A atividade moderada da doença justifica o adiamento da gravidez para priorizar o controle da doença.
Embora a maioria das pacientes atualmente alcance a remissão completa, mais da metade terá uma recaída em algum momento após a remissão. Aproximadamente 20% não conseguem atingir a remissão completa, mantendo apenas o controlo a longo prazo em níveis moderados a baixos de atividade da doença. Portanto, as pacientes com lúpus devem planejar cuidadosamente o momento da gravidez.
Para aquelas que planeiam engravidar, o momento ideal para a gravidez deve ser discutido com o médico assim que a remissão completa for alcançada. Isso permite ajustes planejados na medicação e um gerenciamento estruturado da gravidez. Algumas pacientes, tendo atingido uma janela de gravidez adequada, podem optar por não engravidar nesse momento. No entanto, quando decidirem prosseguir, a sua condição pode ter se tornado instável, levando ao arrependimento.