小倩が初めて母親になった幸せそうな笑顔を見ると、3年前に彼女に起きた悲痛な出来事を思い出す：
当時、妊娠5ヶ月を過ぎた小倩は「重症紅斑性狼瘡」と診断された。全身の浮腫、顔面の紅斑、口唇の糜爛に苦しみ、力なく医師に懇願した。「先生、どうか赤ちゃんを助けてください。あと3ヶ月耐えれば、赤ちゃんに生きる希望があります」と訴えた。しかし小倩の当時の体調では、数日でも治療が遅れれば母子ともに命を落とす危険があった。小倩の夫と両親の同意を得た後、医師は彼女の願いに反し、胎児を犠牲にして小倩の命を救った。危険を脱した小倩は、医師が子供を守ってくれなかったと非難した。医師が「病状が落ち着けばまた子供を産める」と告げると、彼女は信じられないという表情を浮かべた。なぜなら、紅斑性狼瘡にかかると子供を産めなくなるという話を以前から聞いていたからだ。
確かに、1990年頃までは医学界もループス患者に妊娠・出産を控えるよう警告していた。一方で、当時のループス治療効果は低く、病状が寛解する患者は稀だった。他方で、病状が寛解していない状態で妊娠・出産するとループスが再燃しやすく、重症化すれば生命を脅かす危険があった。しかし現在、「ループス患者が健康な人と同様に生活し、健康な人と同様に子供を産み育てる」ことはもはや空虚な言葉ではない。ここ十数年の間に、ループスの治療効果は大きく改善され、多くの患者が病状の寛解を得られるようになった。病状が寛解した後、多くの患者が願いを叶えられるようになったのである。
適切なタイミングを選び、リスクを軽減する
全身性エリテマトーデスにおける妊娠・出産の前提条件は、病状の寛解を得ることです。ステロイドは症状を軽減するのみであり、寛解誘導には免疫抑制剤が必要です。病状が寛解した後、医師と妊娠・出産のタイミングを相談し、母親の安全と子どもの健康を確保することが重要です。
完全寛解した患者のうち、一部は健常者と同様に妊娠・出産が可能です。10％～30％の患者は妊娠中に病状変動が生じ、外来での薬物調整が必要となります；約10％の患者は入院治療を要します；ごく少数の患者では病状が著しく悪化し、母体治療のため妊娠中絶が必要となる場合があります。非妊娠のループス患者と同様、個別の患者では再発時に生命が危険に晒されることがあります。
エストラジオール（女性ホルモン）は全身性エリテマトーデスの発症に重要な役割を果たす。妊娠中は性ホルモン、特にエストロゲンとプロラクチンのレベルが上昇し、免疫反応が持続的に増強される。したがって、大多数の患者は順調に妊娠・出産できるものの、疾患活動性や症状悪化のリスクは依然として存在する。さらに、妊娠中は胎児の代謝需要に伴い母体の心臓・腎臓への負担が増大し、ストレス状態に置かれることも、全身性エリテマトーデスの再発要因となります。
妊娠中に病状が悪化した場合は、病状に応じて薬剤を調整する必要があります。薬剤使用には胎児の安全性に留意する必要がある。妊娠後期における経口アザチオプリンは胎児への影響が小さいが、デキサメタゾン、シクロホスファミド、メトトレキサートは胎児発育に影響を及ぼすため、妊娠禁忌薬に分類される。病状が重篤な場合、母体を救うために高用量ステロイドやシクロホスファミドなどの薬剤を使用するため、妊娠中絶が必要となる場合がある。この場合、医師と患者間で十分な意思疎通を図り、最適な治療方針を決定する必要があります。
分娩により母体のプロラクチン値は著しく上昇し、高エストロゲン状態は産後数ヶ月かけて徐々に非妊娠時のレベルまで低下します。したがって産後数ヶ月間は、全身性エリテマトーデスが再発しやすい危険な時期となります。従来、医学界では分娩後直ちに高用量ステロイドと免疫抑制剤の投与を開始すべきとされてきた。これらの薬剤は産後の虚弱な母体にとって大きな負担となるが、全身性エリテマトーデスの再発を防ぐためにはやむを得ない選択であった。
幸いなことに、近年、産後2週間のブロモトリプタンの経口投与により、産婦のプロラクチンとエストロゲンレベルが非妊娠時のレベルまで急速に低下し、産後ループス再発を防止できることが研究で明らかになった。
適切なタイミングを捉える
ループス患者の妊娠・出産時期に統一基準は存在しない。一般的に、ステロイドを少量（プレドニゾン1日10mg以下）に減量し、この低用量を6ヶ月以上維持した上で、ループス関連血液検査値が全て安定し、尿検査も正常であれば妊娠・出産を検討できる。低用量ステロイド維持6ヶ月後に軽度の病状変動がある場合、実際の状況に基づいて妊娠の可否を判断する必要があります。この時は経験豊富な医師と妊娠・出産のリスクについて十分に相談することが重要です。軽度の活動性がある場合、妊娠期間中のリスクは増加しますが、多くのケースで出産は成功します。これは夫婦の出産に対する切実な希望の度合いによって決まります。中等度の活動性がある場合は、一時的に妊娠を控え、まず疾患の進行を抑制すべきです。
現在では大多数の患者が完全寛解を達成できるものの、半数以上の患者は寛解後に再発する可能性があります。また約20％の患者は完全寛解に至らず、中～低活動性の状態を長期的に維持するのみです。したがって、紅斑性狼瘡患者の出産には妊娠のタイミングが重要です。
計画的に出産を希望する場合、病状が完全寛解に達した時点で医師と妊娠のタイミングについて相談すべきです。計画的に薬剤を調整し、計画的に妊娠・出産を行うことが重要です。妊娠可能な時期に子供を望まず、希望する時期に病状が不安定化して後悔する患者もいます。