Pohled na blažený úsměv Xiao Qian jako nové matky vyvolává vzpomínky na srdcervoucí scénu, která se odehrála před třemi lety:
V té době, v pátém měsíci těhotenství, byla Xiao Qian diagnostikována „těžká systémová lupus erythematodes“. Trpěla otoky celého těla, erytémem obličeje a vředy na rtech a slabým hlasem prosila lékaře: „„Pane doktore, prosím, zachraňte moje dítě. Pokud vydržím ještě tři měsíce, je šance, že dítě přežije.“ Vzhledem k jejímu stavu však i několik dní zpoždění mohlo stát život oběma.Po získání souhlasu Xiao Qianina manžela a rodičů lékaři její žádost ignorovali a obětovali plod, aby jí zachránili život. Jakmile byla Xiao Qian mimo nebezpečí, vyčítala lékařům, že nezachránili její dítě. Když jí sdělili, že jakmile se její stav stabilizuje, může znovu otěhotnět, vypadala naprosto nevěřícně – dlouho jí totiž říkali, že lupus způsobuje neplodnost.Až do roku 1990 lékaři pacientkám s lupus erythematosus důsledně nedoporučovali těhotenství. Důvodem byla částečně omezená účinnost tehdejších léčebných metod, díky nimž jen málo pacientek dosáhlo remise. Navíc těhotenství během aktivní fáze onemocnění často lupus zhoršovalo a v závažných případech představovalo život ohrožující riziko.V dnešní době však již není představa, že „pacientky s lupusem by měly žít a mít děti stejně jako zdravé ženy“, prázdným slibem. Během posledního desetiletí se účinnost léčby lupusu výrazně zlepšila a většina pacientek dosahuje remise. Jakmile je remise dosažena, mnoho pacientek si může splnit svůj sen mít děti.
Načasování je klíčem k minimalizaci rizik
Předpokladem pro těhotenství s lupusem je dosažení remise onemocnění. Kortikosteroidy sice zmírňují příznaky, ale k vyvolání remise je nutná imunosupresivní terapie. Jakmile je remise dosažena, mohou pacientky s lékařem prodiskutovat optimální načasování početí, aby byla zajištěna bezpečnost matky a zdraví plodu.
Pacientky v úplné remisi mohou otěhotnět a porodit jako běžná populace;U 10–30 % pacientek dochází během těhotenství k výkyvům onemocnění, které vyžadují ambulantní úpravu medikace; přibližně 10 % pacientek vyžaduje hospitalizaci kvůli léčbě lupusu; pouze u velmi malého počtu pacientek dochází k významnému zhoršení onemocnění, které vyžaduje ukončení těhotenství kvůli léčbě matky. Stejně jako u netěhotných pacientek s lupusem mohou ojedinělé případy čelit život ohrožujícím relapsům.
Vzhledem k významné roli estrogenu v patogenezi lupusu hormonální změny během těhotenství – zejména zvýšené hladiny estrogenu a prolaktinu – trvale zesilují imunitní reakce. Ačkoli tedy většina pacientek s lupusem úspěšně otěhotní a porodí, riziko aktivity onemocnění a zhoršení příznaků přetrvává.Kromě toho zvýšené metabolické nároky plodu během těhotenství kladou další zátěž na srdce a ledviny matky, což ji vystavuje stresu, který může také vyvolat recidivu lupusu.
Pokud se aktivita onemocnění během těhotenství zhorší, je nutné upravit medikaci podle klinické situace.Při výběru léků musí být prioritou bezpečnost plodu. Perorální azathioprin v pozdním stadiu těhotenství představuje minimální riziko pro plod, zatímco dexamethason, cyklofosfamid a methotrexát mohou narušit vývoj plodu a jsou během těhotenství kontraindikovány. V závažných případech může být nutné přerušit těhotenství, aby bylo možné podávat vysoké dávky kortikosteroidů nebo cyklofosfamidu a zachránit tak život matky.Pro stanovení optimální strategie léčby je nezbytná důkladná komunikace mezi lékařem a pacientkou. Porod způsobuje výrazný nárůst hladiny prolaktinu u matky, zatímco zvýšená hladina estrogenu klesá postupně na úroveň před těhotenstvím až několik měsíců po porodu. Proto jsou měsíce po porodu obdobím s vysokým rizikem recidivy lupusu.V minulosti lékařská praxe doporučovala zahájit podávání vysokých dávek kortikosteroidů a imunosupresiv ihned po porodu. Ačkoli tyto léky představovaly pro oslabenou matku po porodu značnou zátěž, byl tento přístup považován za nezbytný k prevenci recidivy lupusu.
Naštěstí nedávný výzkum prokázal, že podávání bromokriptinu perorálně po dobu dvou týdnů po porodu může rychle snížit hladinu prolaktinu a estrogenu na úroveň mimo těhotenství, čímž se zabrání recidivě lupusu po porodu.
Načasování těhotenství
Neexistuje žádný univerzální standard pro optimální načasování těhotenství u pacientek s lupusem. Obecně lze těhotenství zvážit, pokud:
- byla dávka glukokortikoidů snížena na minimální úroveň (prednison ≤10 mg denně) a udržována po dobu delší než šest měsíců;
- všechny krevní markery související s lupusem zůstávají při kontrole stabilní;
- výsledky rozboru moči jsou normální.Pokud po šesti měsících udržovací léčby nízkou dávkou dojde k mírným výkyvům onemocnění, musí být rozhodnutí o těhotenství přizpůsobeno individuálním okolnostem. To vyžaduje důkladnou diskusi se zkušeným lékařem o rizicích těhotenství. U žen s mírnou aktivitou onemocnění se sice rizika během těhotenství zvyšují, ale úspěšné výsledky zůstávají běžné, v závislosti na naléhavosti páru otěhotnět. Střední aktivita onemocnění opravňuje odložení těhotenství, aby se upřednostnila kontrola onemocnění.
Ačkoli většina pacientů dosáhne úplné remise, u více než poloviny dojde v určitém okamžiku po remisi k recidivě. Přibližně 20 % pacientů nedosáhne úplné remise a udržuje pouze dlouhodobou kontrolu při mírné až nízké aktivitě onemocnění. Pacientky s lupusem proto musí pečlivě načasovat těhotenství.
Pacientky, které plánují otěhotnět, by měly po dosažení úplné remise prodiskutovat s lékařem optimální načasování těhotenství. To umožní plánované úpravy medikace a strukturované řízení těhotenství. Některé pacientky, které dosáhly vhodného období pro otěhotnění, se mohou rozhodnout v daném okamžiku neotěhotnět. V době, kdy se však rozhodnou pokračovat, může být jejich stav již nestabilní, což může vést k lítosti.