Виждайки блажената усмивка на Сяо Цян като нова майка, се връщат спомените за сърцераздирателната сцена, която се разигра преди три години:
Тогава, бременна в петия месец, на Сяо Цян беше поставена диагноза „тежък системен лупус еритематозус“. Страдаща от оток по цялото тяло, еритема по лицето и язви по устните, тя слабо молеше лекаря: „Докторе, моля ви, помогнете ми да спася бебето. Ако успея да издържа още три месеца, има шанс детето да оцелее. Но предвид състоянието й, дори няколко дни забавяне биха могли да струват живота и на двете.След като получиха съгласието на съпруга и родителите на Сяо Цянь, лекарите пренебрегнаха молбата й и пожертваха плода, за да спасят живота й. Щом излезе от опасност, Сяо Цянь упрекна лекарите, че не са успели да спасят детето й. Когато я информираха, че може да забременее отново, след като състоянието й се стабилизира, тя изглеждаше напълно невярваща – защото отдавна й бяха казали, че лупусът прави жените безплодни.Всъщност до около 1990 г. медицинските съвети последователно предупреждаваха пациентките с лупус да не забременяват. Това се дължеше отчасти на ограничената ефективност на леченията по това време, като малцина пациенти постигаха ремисия. Освен това бременността по време на активна фаза на заболяването често влошаваше лупуса, като в тежки случаи представляваше риск за живота.Днес обаче идеята, че „пациентите с лупус трябва да живеят и да имат деца като здравите хора“, вече не е празна обещание. През последните десетина години ефикасността на лечението на лупуса се е подобрила значително и повечето пациенти постигат ремисия. След като се постигне ремисия, много пациенти могат да осъществят желанието си да имат деца.
Времето е ключово за минимизиране на рисковете
Предпоставка за бременност при лупус е постигането на ремисия на заболяването. Докато кортикостероидите облекчават симптомите, за постигане на ремисия е необходима имуносупресивна терапия. След постигане на ремисия пациентите могат да обсъдят с лекуващия си лекар оптималното време за зачеване, за да се гарантира безопасността на майката и здравето на плода.
Пациентите в пълна ремисия могат да заченат и да родят като останалата част от населението.10%–30% от пациентките изпитват колебания в заболяването по време на бременността, което налага коригиране на амбулаторното лечение; приблизително 10% се нуждаят от хоспитализация за лечение на лупус; само много малък брой изпитват значително обостряне на заболяването, което налага прекъсване на бременността за лечение на майката. Както и при небременните пациентки с лупус, в изолирани случаи може да възникнат животозастрашаващи рецидиви.
Предвид значителната роля на естрогена в патогенезата на лупуса, хормоналните промени по време на бременността – особено повишените нива на естроген и пролактин – постоянно усилват имунните реакции. По този начин, макар че повечето пациенти с лупус постигат успешна бременност и раждане, рисковете от активност на заболяването и обостряне на симптомите остават.Освен това, повишените метаболитни нужди на плода по време на бременността натоварват допълнително сърцето и бъбреците на майката, поставяйки я в състояние на стрес, което също може да предизвика рецидив на лупуса.
Ако активността на заболяването се влоши по време на бременността, лекарствата трябва да бъдат коригирани в зависимост от клиничната ситуация.При избора на лекарства трябва да се даде приоритет на безопасността на плода. Пероралният азатиоприн в края на бременността представлява минимален риск за плода, докато дексаметазонът, циклофосфамидът и метотрексатът могат да нарушат развитието на плода и са противопоказани по време на бременността. В тежки случаи може да се наложи прекъсване на бременността, за да се приложат високи дози кортикостероиди или циклофосфамид, за да се запази живота на майката.За определяне на оптималната стратегия за лечение е от съществено значение да има пълна комуникация между лекаря и пациента. Раждането води до значително повишаване на нивата на пролактин при майката, докато повишените нива на естроген отнемат няколко месеца след раждането, за да се понижат постепенно до нивата при небременни жени. Следователно месеците след раждането представляват период с висок риск от повторно появяване на лупус.В миналото медицинската практика препоръчваше започване на високи дози кортикостероиди и имуносупресанти веднага след раждането. Въпреки че тези лекарства представляваха значителна тежест за отслабената майка след раждането, този подход се считаше за необходим, за да се предотврати повторно появяване на лупус.
За щастие, последните проучвания показват, че приложението на перорален бромокриптин в продължение на две седмици след раждането може бързо да понижи нивата на пролактин и естроген до нивата при небременни жени, като по този начин предотвратява повторно появяване на лупус след раждането.
Време за бременност
Не съществува универсален стандарт за оптималното време за бременност при пациентки с лупус. Като цяло, бременност може да се обмисли, когато:
- Дозата на глюкокортикоиди е намалена до минимално ниво (преднизон ≤10 mg дневно) и се поддържа в продължение на повече от шест месеца;
- Всички кръвни маркери, свързани с лупус, остават стабилни при преглед;
- Резултатите от урината са нормални.Ако след шест месеца на поддържащо лечение с ниска доза се появят леки колебания в заболяването, решенията за бременност трябва да се адаптират към индивидуалните обстоятелства. Това изисква задълбочено обсъждане с опитен клиницист относно рисковете от бременност. При пациентки с лека активност на заболяването, въпреки че рисковете се увеличават по време на бременността, успешните резултати остават често срещани, в зависимост от спешността на двойката да зачене. Умерената активност на заболяването налага отлагане на бременността, за да се даде приоритет на контрола на заболяването.
Въпреки че понастоящем повечето пациенти постигат пълна ремисия, над половината от тях ще претърпят рецидив в някакъв момент след ремисията. Приблизително 20% не успяват да постигнат пълна ремисия, като поддържат само дългосрочен контрол при умерена до ниска активност на заболяването. Поради това пациентките с лупус трябва внимателно да планират времето на бременността си.
За тези, които планират да забременеят, оптималният момент за бременност трябва да се обсъди с лекаря им, след като се постигне пълна ремисия. Това позволява планирани корекции на медикаментите и структурирано управление на бременността. Някои пациенти, достигнали подходящ период за бременност, могат да решат да не забременяват в този момент. Въпреки това, когато решат да продължат, състоянието им може да е станало нестабилно, което да доведе до съжаление.